安徽省芜湖市镜湖区人民法院

行政判决书

（2015）镜行初字第00009号

原告：许某某，男，19**年**月**日出生。

委托代理人：黄书平，安徽安江律师事务所律师。

委托代理人：柯年伟，安徽安江律师事务所律师。

被告：芜湖市某某保险管理中心，住所地安徽省某某市。

法定代表人：何某某，主任。

委托代理人：刘斌，安徽国伦律师事务所律师。

委托代理人：骆臣飞，安徽国伦律师事务所律师。

原告许某某诉被告芜湖市某某保险管理中心（以下简称“某某保险中心”）工伤保险行政给付纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告许某某的委托代理人黄书平、柯年伟，被告某某保险中心的委托代理人刘斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告许某某诉称：原告于2011年元月进入芜湖市某某电热材料有限责任公司（以下简称“某某公司”）上班，某某公司依法为原告办理并缴纳了社会保险费，同年10月31日，原告在上班途中发生交通事故受伤致残。事故发生后，某某公司为原告向芜湖市三山区劳动和社会保障局申报工伤时被告知需提供公安机关出具的道路交通事故认定书，后在原告取得认定书交于某某公司再次申报工伤时又被告知超过法定期限，可由受伤人员在一年内申请。2012年10月30日，芜湖市劳动能力鉴定委员会认定原告构成劳动能力障碍八级。同年12月19日，原告向芜湖市三山区劳动和社会保障局申请工伤待遇时，被告知需提交《民事判决书》才能接受和初审，同时指出，工伤待遇核定与支付机构是某某保险中心。2013年8月25日，原告补交法院民事判决书再次申请。根据相关规定，被告某某保险中心应支付原告一次性伤残补助金21553.4元、一次性工伤某某补助金31808元、住院伙食补助费220元、鉴定费280元、某某费41824.26元，共计95685.66元。然直至2014年1月20日被告某某保险中心才对原告工伤保险待遇作出核定，其中某某费6485.74元、住院伙食补助费220元、一次性某某补助金31808元，共计38513.74元，无故克扣了原告工伤保险待遇款57171.92元。被告的行为侵害了原告合法权益，故诉请判令：要求被告对原告工伤待遇项下的某某费、一次性伤残补助金及鉴定费进行核定，并支付克扣的工伤保险待遇款57171.92元。

原告在法定期限内向本院提交了下列证据和依据，并在庭审中出示：

1、身份证、组织机构代码、某某保险中心主要工作职责复印件，补正材料通知书、答辩状，证明职工工伤保险支出、核定机构系某某保险中心，原告向被告主张权利，主体适格；

2、工伤认定决定书复印件，证明原告已被认定为工伤。

3、劳动能力鉴定结论通知书、鉴定费发票，证明原告劳动能力障碍鉴定为八级，支付鉴定费280元；

4、病历材料、某某费票据及费用清单，证明原告因伤住院治疗及产生某某费125344.73元；

5、事故认定书，证明芜湖市公安局交警支队三山大队在2011年12月2日才做出事故认定书，某某公司无法在事故发生之日起30日内提交工伤认定申报材料，依法属于特殊情况，符合延长申报的条件；

6、民事判决书，证明原告的民事赔偿已被确认并按责任比例获得赔偿；

7、解除劳动关系报告，不予受理通知书，民事起诉状、出庭通知书，证明原告已与某某公司解除劳动关系，原告与某某公司的劳动争议纠纷在经过劳动仲裁前置程序后向法院提起诉讼，在起诉过程中原告才知道被告作出的具体行政行为；

8、民事调解书，证明芜湖市三山区人民法院就被告克扣原告工伤保险待遇未作出处理；

9、工伤保险待遇申领表，证明某某公司为原告申报的工伤保险待遇申领表被被告涂污，原告依法应享受的工伤保险待遇被克扣。

被告对原告所举证据的质证意见如下：对原告所举证据的真实性、合法性均不持异议。但认为：首先，原告所举的《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》、鉴定费票据、病历、某某费票据及清单，事故认定书恰恰说明了原告原单位某某公司为原告申请工伤已超过了法定期限，在案件审理中原告无任何证据证明曾经向劳动部门提出过延长申请。而原告产生的某某费大部分是发生在工伤认定受理之前，仅有二次手术费是发生在原告工伤认定受理之后，故被告对原告某某费做出的核定符合法律规定；对于未核定280元鉴定费也是因为被告在核定原告某某费待遇时已充分考虑了原告的利益，没有扣除相应费用，所以鉴定费已包含在被告核定的某某费用当中；其次，对于原告提供的民事判决书、民事调解书、出庭通知书，恰恰证明了原告的损失在民事侵权案件中已获得赔偿且标准高于工伤保险待遇一次性补偿的标准，鉴定费也得到了赔偿。同时，在原告起诉某某公司及某某保险中心工伤保险待遇纠纷一案中，原告在2014年7月14日开庭审理时便已经知道了某某保险中心对其工伤待遇核定作出的具体行政行为内容，故现原告起诉已超过法定期限。

原告对被告的质证意见发表如下辩论意见：首先，鉴定费不能纳入某某费当中，鉴定费用法律明确规定，谁垫付的支付给谁；其次，原告在侵权案件中自行承担了部分某某费用是客观事实，原告没有从第三人处获得足额的赔偿，被告应当承担补足的责任；最后，在原告向三山区法院起诉的案件中，某某保险中心并未到庭参加诉讼，未告知原告具体行政行为的内容。

被告某某保险中心辩称：根据原告起诉的证据来看，原告起诉已超过三个月的法定期限，根据相关法律规定，超过法定期限且无正当理由的，应当裁定驳回原告的起诉。即使原告诉请未超过法定期限，其诉讼请求依法也不能成立。首先，被告作出的行政行为事实清楚，证据充分。原告系芜湖市某某电热材料有限责任公司员工，在上班途中因交通事故受伤，经劳动部门认定为工伤，劳动功能障碍经芜湖市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级。某某公司就原告工伤待遇向被告申请后，被告经过审核确定并给付了原告工伤待遇38513.74元。其次，被告做出的行政行为合法。根据《工伤保险条例》、《关于实施﹤工伤保险条例﹥若干问题的意见》相关规定，职工因工受伤的，所在单位应当自事故发生之日30日内向社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况的，经社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在上述期限内提交工伤认定申请的，自事故发生之日起到劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日止发生符合工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。同时根据《工伤保险经办规程》、《芜湖市实施﹤工伤保险条例﹥办法》、《芜湖市实施﹤工伤保险条例﹥办法补充规定》及《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》的相关规定，因交通事故造成的工伤，受害人在交通事故中已获赔偿部分在工伤待遇中不得重复享受。交通事故赔偿标准低于工伤保险待遇标准的，由工伤保险基金补足差额部分。基于上述规定，被告对于原告的工伤待遇的审核及支付是合法的行政行为，应当予以维持。原告起诉已超过法定期限，请求驳回原告起诉。

被告在法定期限内向本院提交了下列证据和依据，并在庭审中出示：

工伤保险待遇支付申请资料、工伤保险结算单及支付凭证，证明被告做出的具体行政行为事实清楚、证据充分，同时也证明了被告做出具体行政行为的时间为2014年6月25日之前，原告现在起诉显然超过了法定的诉讼时效。

被告以《工伤保险条例》第十七条、原劳动和社会保障部《关于实施﹤工伤保险条例﹥若干问题的意见》第六条、《工伤保险经办规程》第七十四条、《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十条、《芜湖市实施﹤工伤保险条例﹥办法》第二十四条以及《芜湖市实施﹤工伤保险条例﹥办法补充规定》第二条的规定，为其实施核定工伤待遇的具体行政行为的法律依据。

原告对被告所举事实证据及法律依据的质证意见如下：对原告所提供的事实证据均无异议，但不能达到被告的证明目的。首先，根据申领表载明的内容来看，某某公司申报的某某费为118748.69元，并申报了鉴定费，被告最终核定的某某费数额仅为6705.74元，被告对此未能提供相关核定依据。其次，被告虽在2014年6月25日将核定的款项汇入某某公司的银行帐户内，但未告知原告，也无任何相关的行政文书，同时，被告将其核定的工伤待遇支付给某某公司的行为，也说明被告认可了某某公司为原告申报工伤的行为。

对于被告提供的法律依据，其中《工伤保险条例》虽规定了职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，但同时也规定了，若遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。某某公司在法定期限内申报却被告知未取得交通事故认定书而不予受理，在取得事故认定书后虽已过期限，但其符合该条例规定的延期情形。《芜湖市实施﹤工伤保险条例﹥办法》及《芜湖市实施﹤工伤保险条例﹥办法补充规定》均属于地方性人民政府文件，不应与上位法相冲突。

合议庭对原、被告提供的证据进行审核后认为，原、被告所举证据均具客观性，予以认定。

合议庭根据采信的证据确认如下事实：原告许某某原系某某公司操作工。2011年10月31日16时10分，许某某在上班途中，在峨桥路汇景制衣公司门前与王某驾驶的皖BC1**9轻型厢式货车发生交通事致其受伤。事故发生当天原告被送往芜湖市第二人民医院住院治疗，经医院诊断为：急性胰腺炎；胆囊结石、左胫骨上端开放性粉碎性骨折（三度）、左外侧副韧带断裂缺损、左股骨外髁缺损、颅底骨折（开放性）、左外侧半月板撕脱（缺如）。2012年1月18日原告出院，共计住院79天，产生门诊检查费及住院治疗费共计117775.29元。2012年2月24日、3月12日、3月27日，原告分别前往芜湖市第二人民医院门诊检查，共计产生检查费814.4元。2013年2月28日，原告再次入住芜湖市第二人民医院行二次手术摘取内固定，于2013年3月11日出院，住院11天，产生某某费6596.04元。2011年12月2日，芜湖市公安局交警支队三山大队作出事故认定书，认定王某负本起事故的主要责任，许某某负本起事故的次要责任。2012年5月3日，芜湖市三山区劳动和社会保障局受理了原告许某某的工伤认定申请，并于同年6月12日作出编号为芜三山认定0002********22号《工伤认定决定书》，许某某被认定为工伤。同年10月30日，经芜湖市劳动能力鉴定委员会评定，许某某劳动能力障碍为八级。原告许某某支付鉴定费280元。2013年8月2日，芜湖市三山区人民法院就许某某与王某、芜湖市某某服装水整有限责任公司、中国某某财产保险股份有限公司芜湖中心支公司机动车交通事故责任纠纷作出民事判决，许某某从中国某某财产保险股份有限公司芜湖中心支公司获赔伤残赔偿金84096元。2013年8月25日，某某公司向被告某某保险中心提出工伤待遇核定申请，要求对许某某的工伤待遇予以核定与支付。2014年1月20日，被告对许某某的工伤待遇作出核定，核定某某费6705.74元、其中伙食补助费220元，一次性工伤某某补助金31808元，共计38513.74元，对鉴定费、一次性伤残补助金未进行核定。2014年6月18日，许某某以某某公司和某某保险中心为被告向芜湖市三山区人民法院提起诉讼，要求被告支付工伤赔偿金。在案件处理期间，某某保险中心于2014年6月24日，将其核定的许某某工伤待遇38513.74元支付给了某某公司。2014年8月21日，原告与某某公司达成调解意见并撤回了对某某保险中心的诉讼。双方达成的意见为：某某公司支付许某某工伤保险待遇款103513.74元（其中包含了某某保险中心支付的38513.74元），双方今后无其他争议。现原告认为被告克扣了其某某保险待遇，遂成讼。

本院认为：（一）被告某某保险中心对原告许某某工伤待遇核算后，未以书面方式告知原告不服核算有依法提起行政诉讼的权利和具体期限，原告在得知核算内容后，虽然领回了工伤待遇核算的款项，但原告未停止对其工伤待遇的争议，因此，原告就工伤待遇核算提起行政诉讼，未违反诉讼时效的规定。（二）根据《工伤保险条例》第十七条规定：职工发生事故或者按照职业病规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在期限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。本案中原告发生交通事故的时间为2011年10月31日，其于2012年5月3日才自行向芜湖市三山区劳动和社会保障局提出工伤认定申请，故在此期间内所发生的工伤待遇等有关费用不应由被告负担。原告认为某某公司未在规定的时间内向芜湖市三山区劳动和社会保障局提出工伤认定申请，是由于公安机关在一个月后才出具《道路交通事故认定书》，而工伤认定需用人单位提交该认定书，故原告的情况符合《工伤保险条例》第十七条规定的“遇有特殊情况，申请时限可以适当延长”的相关规定。对此，原告应当向芜湖市三山区劳动和社会保障局提出异议，并不属于本案的审理范围。综上，被告某某保险中心对原告许某某工伤保险待遇项下某某费的核定正确，原告主张要求被告核定支付在此期间产生的某某费不符合法律规定，本院不予支持。（三）工伤保险请求权基础是劳动者因发生工伤事故获得的一种社会保险利益，属于公法领域的补偿，同时适用的原则为无过错原则；而第三人侵权损害赔偿请求权基础是劳动者因第三人侵权致害而取得的损害赔偿，属于私法领域的赔偿，二者权利基础不同，不能混用也不能相互替代。根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，明确规定了构成工伤应享受相关待遇，没有规定第三人侵权工伤应当扣减第三人赔偿部分，除工伤某某费用外也没有规定工伤基金及用人单位追偿权。同时，《安徽省实施﹤工伤保险条例﹥办法》也没有规定第三人侵权工伤应当扣减第三人赔偿部分。原告所受事故符合《工伤保险条例》相关规定，经认定属于工伤，其劳动功能障碍鉴定为伤残八级，根据《工伤保险条例》第三十七条第一款第（一）项的规定，被告应当对原告一次性伤残补助金作出核定并予以支付。根据被告提供的《芜湖市工伤保险待遇申请表》反映，伤残待遇核定项下包括鉴定费、一次性伤残补助金、一次性某某补助金、护理费内容，劳动能力鉴定费作为单独的一项核定项目，被告辩称已包括在某某费项目内，无证据证明，本院不予采信，故被告应当对原告鉴定费作出核定并予以支持。原告许某某要求被告直接支付克扣的工伤保险待遇款57171.92元，无法律依据。综上，案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：

一、被告芜湖市某某保险管理中心于本判决生效之日起十日内对原告许某某工伤保险待遇项下的一次性伤残补助金、鉴定费重新作出核定；

二、驳回原告许某某的其他诉讼请求。

本案案件受理费50元，由被告芜湖某某保险管理中心负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。

审　判　长　　何　媛

审　判　员　　王学忠

人民陪审员　　陶　红

二〇一五年七月三十日

书　记　员　　丁　伟

工伤保险纠纷