湖南省益阳市赫山区人民法院

民事判决书

（2015）益赫民二初字第1043号

原告何*墨，男。

法定代理人熊*，女。

委托代理人曹伟，湖南公言律师事务所律师，代理权限为特别授权。

被告**保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市**区***路**号**大厦**楼。

法定代表人鄢*平，该公司总经理。

委托代理人刘*，该公司法务，代理权限为一般代理。

原告何*墨与被告**保险股份有限公司湖南分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2015年7月22日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年10月14日公开开庭进行了审理，原告的法定代理人熊*及其委托代理人曹伟、被告的委托代理人刘*到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称，原告在益阳市**区***镇**桥读小学一年级。2014年3月31日中午，原告在学校吃完午饭后，在操场上玩耍时不幸从篮球架底座上方的横杠上摔下，导致其左手受伤。经湖南省儿童医院治疗，诊断为：左肱骨外髁骨折，左上肢神经损伤，共用去医药费25082.5元。原告于2014年7月8日经益阳市银城司法鉴定所鉴定为左肱骨外髁骨折内固定术后，构成九级伤残。

原告于2014年3月在被告处购买了一份意外伤害保险，意外医疗保额为2.4万元，意外伤残保额为2.4万元，保险期至2014年8月止。原告的意外伤害发生在保险期限内，被告应按保险合同的约定理赔。原、被告经多次协商未果，为维护原告的合法权益，原告起诉至法院，请求判令被告给付原告医疗费2.0026万元，残疾赔偿金2.4万元，承担本案诉讼费用。·

被告辩称，本案的保险合同没有成立并生效，原告所诉的残疾赔偿金没有合同和法律依据。鉴定依据与本案事实及合同约定不符。司法鉴定不构成保险合同约定的残疾证明，缺乏事实基础和法律依据。原告已超额获得赔偿，请求驳回原告的诉讼请求。

经审理查明，原告曾系益阳市**区***镇**桥学校学生，该校根据赫山区教育局的有关指示和要求，为原告在被告处投保了平安意外伤害保险（学校统一收费和办理手续，每人每期交费30元），被告于2014年2月28日向原告出具个人保险凭证（号码为GP201**********0），保险人姓名何*墨，性别男、保险期限自2014年3月1日零时起至2014年8月31日24时止；缴费方式趸缴；保险责任项目：身故责任保额2.4万元，意外医疗责任2.4万元，意外残疾2.4万元。特别约定：1、P0210险种责任为合理医疗费用免赔50万元后按80%给付；2、投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；3、被保险人因猫或狗抓咬造成的保险事故，最高赔付限额120／人／次；4、无其他特别约定。在此凭证上加盖了被告的保险合同专用章。当上述合同履行到2014年3月31日时，原告在学校吃完午餐后（就读的学生中午统一在校搭餐）和同学一起到学校操场上玩耍，原告在攀爬操场上的篮球架时，不慎从篮球架底座上方的横杆上摔下，导致左手受伤。学校老师将原告受伤的情况告知原告亲属，原告亲属随后送原告至益阳市中心医院检查，经诊断为左肱骨外髁骨折，当晚原告亲属将原告送至湖南省儿童医院住院治疗。2014年4月1日，湖南省儿童医院对原告进行手术治疗，同年4月8日出院，住院8天，共用去医疗费25082元（包括医疗费24816元和复查费266元），出院医嘱中含定期复查。2014年7月8日，原告经益阳市银城司法鉴定所鉴定构成九级伤残，建议伤后护理两个月。原告的医疗费与伤残赔偿金已在上述学校所投的责任保险中进行过赔偿。原告以在被告处购买了平安意外伤害保险要求被告进行理赔未果，诉至本院。

另查明，被告在诉讼过程，被告于2015年8月17日提出申请，要求对原告的伤残重新进行鉴定。同年9月21日，益阳市梓山司法鉴定所作出（2015）临鉴字第015316号法医临床鉴定意见书，参照《人身保险伤残评定标准》、《中保协发（2013）88号标准》，认定原告之损伤不构成伤残。

以上事实，有原、被告身份信息、湖南省儿童医院入院病例记录，入院病历记录及出院记录、医院住院医药费收据、益阳市银城司法鉴定所司法鉴定意见书、被告提供团体人身保险投保单、证人证言、致家长的一封信、益阳市梓山司法鉴定所法医临床鉴定意见书、平安附加学生残疾意外伤害保险（2013）版条款、平安附加学生意外伤害医疗保险条款等证据和当事人的当庭陈述记录在卷足以认定。

本院认为，原告在被告处投了一份平安意外伤害保险，在学校代为学生办理保险业务，被告在收取原告的保费后，向原告出具了保险凭证，保险合同成立，且未违反法律的规定，合法有效。在保险合同期限内，原告发生了意外伤害，被告应当按照合同的约定对原告的医疗费20025元（25082元-50元×80%）进行理赔。原告要求被告理赔医疗费的诉讼请求，符合法律和保险合同的约定，本院予以支持。要求理赔意外伤残2.4万元的诉讼请求，因按照保险合同的约定，原告的损失不构成伤残，原告的此项诉讼请求，本院不予支持。被告在答辩中提出，1、保险合同未成立；2、原告已超额获得赔偿；3、残疾赔偿金没有法律依据的答辩意见。其答辩意见1、2与事实不符，且未提供证据证明其主张，且人身保险不同于财产保险，不适用“损失补偿原则”，原告有权获得重复赔偿的权利。所以被告的1、2答辩意见不成立，本院不予采纳，答辩意见3符合保险合同的约定，本院予以采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条和《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第二条、第七十条之规定，判决如下：

一、被告**保险股份有限公司湖南省分公司在本判决生效后3日内理赔给原告何*墨平安意外伤害医疗费用20025元；

二、驳回原告何*墨的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，被告应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费450元，由被告**保险股份有限公司湖南分公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。

审　判　长　　陈佑群

人民陪审员　　皮旭明

人民陪审员　　昌杜敖

二〇一五年十月三十日

书　记　员　　邓　姣

人身保险合同纠纷