山西省运城市盐湖区人民法院

民事判决书

（2013）运盐民初字第741号

原告段*福，男，19**年**月**日出生，汉族，山西省**县居民。

委托代理人贾志凌，山西衡霄律师事务所律师。

被告**财险股份有限公司**支公司。

法定代表人张*军，经理。

委托代理人李*，公司职员。

原告段*福与被告**财险股份有限公司**支公司（以下简称**财险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称：2012年9月4日7时30分许，原告驾驶晋M6****（晋MB***挂）重型半挂牵引车，由北向南行驶至京港澳高速公路1678KM＋210M路段时，与前方同车道由李红艳驾驶的鄂AZ****（鄂A****挂）重型半挂牵引车追尾相撞，造成原告严重受伤的后果。事故经交警部门认定原告负主要责任，李红艳负次要责任。原告受伤后，被送往医院救治，住院92天，医疗费达28万余元，伤残程度被评为一处七级、三处八级。同时原告驾驶的车辆在被告**财险公司投有平安团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，保险金额每人220000元。现原告的医疗费及伤残费用近500000元，故诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告医疗费、残疾等费用220000元，并承担诉讼费。

被告**财险公司辩称：原告所驾驶的车辆晋M6****在我公司投保车上人员意外伤害保险，意外住院保额为每人20000元，意外身故、残疾每人200000元，共计220000元。我公司与原告明确约定赔偿标准不按道路交通事故标准执行，要按人参保险残疾程度与保险金给付比例意外合同的标准执行，按照此标准，原告伤残尚未评定，故原告没有证据，请求驳回原告诉讼请求。

经审理查明，2012年9月4日7时30分许，原告驾驶晋M6****（晋MB***挂）重型半挂牵引车，由北向南行驶至京港澳高速公路1678KM＋210M路段时，与前方同车道由李红艳驾驶的鄂AZ****（鄂A****挂）重型半挂牵引车追尾相撞，造成原告段*福及其原告车辆乘车人韩*杰受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。2012年10月16日，湖南省公安厅交警总队高支队潭耒大队做出公交高四认字（2012）第00064号道路交通事故认定书，认定原告段*福负此次交通事故的主要责任，李红艳负此次交通事故的次要责任，乘车人韩*杰不承担此次交通事故责任。原告因交通事故于2012年9月4日被送往中国人民解放军第一六九中心医院，入院主要诊断为创伤性重型脑损伤、闭合性胸外伤及多处骨折、挫伤。2012年12月5日出院，出院诊断是创伤性重型脑损伤、脑挫裂伤并脑疝形成，闭合性胸外伤及胸骨、肋骨骨折、心肺挫伤、视神经损伤等，住院共计92天，全程二人陪护。出院医嘱：1、院外继续家庭康复治疗六个月后，复查头部及右下肢。2、6个月后，可来我院行胸廓成形术内固定系统拆除术，总住院费用约贰万元。3、脑室腹腔分流系统，每年定期复查，不适随诊。同事查明，原告段*福住院医疗费279981.32元，2012年12月7日在山西山大二院检查诊疗费247.5元。再查明2012年11月30日，华南大学司法鉴定中心对原告段*福的残疾程度及其它事项进行了鉴定，并于2012年12月10日做出南大司鉴中心（2012）临鉴字第01107号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：“段*福残疾程度目前分别评定为七级和三处八级，误工损失日从受伤之日起计算评定为270天，住院期间陪护贰名，后续医疗费医嘱预计“胸廓成形术内固定系统拆除”医疗费二万元和预计“疤痕性脱发”整形修复医疗费、复查及康复治疗费二万元。或按实际发生费用凭有效票据核准。若后期出现因本次外伤所致的后遗症，需另行鉴定”。另查明，原告段*福所驾驶的晋M6****车辆和晋MB***挂车所有人为**运业有限公司，该车辆在被告**财险公司投有平安团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，意外住院和门急、诊保险金额是20000元，意外伤害身故和残疾保险金额是200000元，保险期间是12个月，从2012年3月17日生效。李红艳所驾驶的鄂AZ****车辆和鄂A****挂车所有人是武汉**运输有限公司**分公司，该车辆在被告**公司分别投保机动车强制责任保险和商业第三者责任保险，商业第三者责任保险的赔偿限额分别为200000元，保险期间均自2011年11月19日始至2012年11月18日止。

以上事实有下列证据予以证实：1、道路交通事故认定书；2、原告驾驶证明、营运资格证和车辆行驶证；3、解放军一六九医院住院病历及其医疗费票据、山大二院的检查费；4、南华大学司法鉴定中心的鉴定书；5、**财险公司意外险的保险单；6、李红艳驾驶车辆行驶证及车辆保险情况。

本院认为：本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。同时根据相关法律规定，机动车发生交通事故造成人员伤亡、财产损失的，首先应由保险公司在机动车责任强制保险限额范围内予以赔偿。不足部分，再按照有关规定承担相应的赔偿责任。本案肇事车辆鄂AZ****和鄂A****挂车在被告**公司投保机动车强制责任保险，故**公司首先应在交强险范围内承担赔偿责任。不足部分，再按照有关规定承担相应的赔偿责任。原告段*福因交通事故造成损失为医疗费280228.82元，伤残赔偿金20411.7元＊20年＊49%=200034.66元，预计后续治疗费40000元，共计520263.48元。原告所支付的医疗费数额远远超出对方车辆交强险承担的责任限额，故被告**财险公司应在平安团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险的责任限额范围内承担赔偿责任，即赔偿原告段*福医疗费20000元，赔偿段*福残疾赔偿金200000元。被告虽对鉴定标准持有异议，但作为提供格式合同的一方，被告未对合同条款的注意事项作以明确的说明，未尽到如实告知和提请注意的义务，违背了诚实信用的原则，故该条款不发生法律效力，被告辩解不能成立，本院对其辩解不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

被告**财险股份有限公司**支公司于本判决生效后十日内赔偿原告段*福医疗费及残疾赔偿金共计220000元；

如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理4600元，由被告**财险股份有限公司**支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。

审判长　崔　鹏

审判员　仝惠英

审判员　王圣法

二〇一三年六月二十八日

书记员　王　娟

保险合同纠纷