四川省雅安市雨城区人民法院

民事判决书

(2015)雨城民初字第69号

原告：夷某某，男，生于19**年*月*日，四川省屏山县人，住屏山县。

委托代理人（特别授权）：陈浩，四川同兴律师事务所律师。

委托代理人（特别授权）：刘婕，四川同兴律师事务所律师。

被告：某某财产保险股份有限公司雅安中心支公司，住所地：四川省雅安市雨城区。

负责人：赵某，系公司总经理。

委托代理人（特别授权）：杨某，男，系被告公司职员。

委托代理人（特别授权）：周玉英，四川雅州律师事务所律师。

原告夷某某与被告某某财产保股份有限公司雅安中心支公司（以下简称某财保雅安公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年12月15日立案受理后，依法由审判员张曦适用简易程序，分别于2015年1月12日、5月27日公开开庭进行了审理。原告夷某某的委托代理人陈浩，被告某财保雅安公司的委托代理人杨某、周玉英到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告夷某某诉称：原告在雅安市名山区健翔型材加工有限公司工作期间，该公司分别于2014年6月23日、6月26日以40余名职工为被保险人在被告处投保了两份《团体人身意外伤害保险》，保险期限分别为2014年6月25日零时起至2015年6月25日零时止、2014年6月27日零时起至2015年6月27日零时止。2014年8月23日，原告在工作时左胸被砸伤，送到名山区中医院治疗，经诊断“外伤致左胸肋部疼痛伴活动受限”，住院至2014年9月4日出院。原告出院后，委托雅安市雅正司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，该中心鉴定原告为九级伤残。此后，原告向被告申请理赔，被告以伤残等级不符合其保险赔偿标准为由，拒不支付保险金。现起诉请求人民法院判令被告向原告支付人身意外伤害保险金80000元、附加意外伤害保险金6112.90元、附加意外伤害住院津贴1300元。

被告某财产雅安公司辩称：本案属于保险合同纠纷，应按照合同约定条款赔付。原告受伤医院诊断为左第3-5肋骨骨折，未达到保险合同约定的保险人应承担保险责任的伤残等级。投保人在投保时，被告已就保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容进行了明确的说明，投保人亦对此进行盖章确认，因此，保险合同的相关免责条款有效，具有约束力，原告请求的人身意外保险金不能成立，应予驳回。对原告请求的医疗保险金和住院津贴，被告无异议，同意按合同约定给予赔付。

经审理查明：原告系雅安市名山区健翔型材加工有限公司（以下简称健翔公司）职工，健翔公司分别于2014年6月23日、6月26日在被告处投保了两份《团体人身意外伤害保险》（保单号：ACHDT00E114B000012Y、ACHDT00E114B000015X），该保险单的主要内容是：投保人为健翔公司；投保事项记载：职业类别一类，投保人数6人，职业类别四类，投保人数分别为39人、36人，主险意外伤害保险金200000元、附加险意外医疗保险金20000元、意外住院津贴50元每天；免赔设定：意外医疗每人每次免赔100元后按80%给付，意外住院津贴每人每次免赔3天；保险期限分别为：2014年6月25日零时起至2015年6月25日零时止、2014年6月27日零时起至2015年6月27日零时止。该团体人身意外伤害保险条款第十一条约定的残疾保险责任内容为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。保险条款所附《人身保险伤残评定标准》4.4胸廓的结构损伤项下内容为：本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折及缺失，其中10级标准为胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折。健翔公司在前述投保单投保人声明栏加盖公司印章，该声明栏内容为：本人声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或法定监护人同意，申请投保。

2014年8月22日凌晨3时左右，原告在健翔公司上班时意外受伤，于当日入住名山区中医院治疗，诊断为“外伤致左胸肋部疼痛伴活动受限，CT示左侧3-5肋骨骨折。”住院至2014年9月4日出院，共支出医疗费6112.90元。原告出院后，委托雅安雅正司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，该司法鉴定中心鉴定原告为九级伤残。此后，原告向被告申请理赔，被告以伤残等级不符合其保险赔偿标准为由拒赔。

本案审理过程中，被告申请对原告的伤残等级进行重新鉴定，四川元鼎司法鉴定所以工伤伤残等级评定标准鉴定原告伤残等级为10级。就该鉴定意见，原告不持异议，被告认为伤残鉴定标准不符合保险合同约定，不应作为赔付依据。

以上事实，有当事人举证、质证并经本院确认的《团体人身意外伤害保险》投保单、保险条款、劳动合同、医院疾病证明、出院证、医疗费结算发票门诊发票及当事人庭审陈述等证据佐证。

本院认为：本案争议所涉及的保险合同，经审查未发现具有与现行法律所规定的导致合同无效的情形，属于有效的保险合同。以此为基础，本案争议的焦点应当确定为，保险公司是否对保险合同中免除保险人责任条款的内容向投保人即健翔公司作出明确说明？保险公司拒绝给付保险金理由是否成立？

关于被告在订立保险合同时是否向投保人健翔公司就保险合同中的免责条款的内容进行明确说明的问题。保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。就本案情形而言，案涉团体人身意外伤害保险条款第十一条约定的内容，以及投保单中免赔设定的内容，即属保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。但该条款是否产生效力，则要考察被告是否就该条款的内容向投保人作出明确说明。在被告所举的两份投保单中，有“投保人声明”栏，该栏目记载保险公司就保险条款进行说明和提示的内容，投保人健翔公司在该声明栏加盖公司印章。最高人民法院关于保险法的前述解释第十一条第二款、第十三条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的慨念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，在现有证据情形下，根据前述规定，应当认定被告对保险合同中免除保险人责任的条款进行了明确说明，该免责条款具有法律效力。依保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号），原告左胸3-5肋骨骨折，未达到约定的人身保险伤残评定标准所列残疾程度。在案的两份伤残等级鉴定，均依据工伤伤残等级评定标准，不符合案涉保险合同的约定，本院不予采信。被告拒绝赔付原告残疾保险金理由成立，本院对原告的该项诉讼请求不予支持。

关于附加意外伤害医疗保险金和住院津贴。投保单免赔设定项下载明，意外医疗每人每次免赔100元后按80%给付，意外住院津贴每人每次免赔3天。原告支出医疗费用为6112.90元，住院13天。依前述约定，被告应赔付原告附加意外伤害医疗保险金4810元，附加意外伤害住院津贴1000元。

综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条二款的规定，判决如下：

一、驳回原告夷某某要求被告某某财产保险股份有限公司雅安中心支公司给付残疾保险金的诉讼请求。

二、被告某某财产保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决书生效之日起7日内给付原告附加意外伤害医疗保险金4810元，附加意外伤害住院津贴1000元；

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费967元，由原告负担667元，被告负担300元。此费原告已经交纳，被告负担的部分由被告在本案执行时一并给付原告。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。

审判员　　张曦

二〇一五年六月八日

书记员　　姚莉

保险合同纠纷