江西省抚州市临川区人民法院

行政判决书

（2015）临行初字第17号

原告：罗某某，男，汉族，19**年**月**日出生，乐安县人。

委托代理人：曾华辉，律师，江西友创律师事务所。

被告：乐安县某某合作医疗管理中心。

法定代表人：黄某某，该中心主任。

委托代理人：付海平，律师，江西三松律师事务所。

委托代理人：李苏华，律师，江西三松律师事务所。

原告罗某某因要求被告乐安县某某合作医疗管理中心履行审核报销医药费的法定职责，于2015年1月4日向本院提起行政诉讼。本院于2015年1月4日立案受理后，于2015年1月6日向被告乐安县某某合作医疗管理中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年3月12日公开开庭进行了审理。原告罗某某的委托代理人曾华辉、被告乐安县某某合作医疗管理中心的法定代表人黄某某、委托代理人付海平、李苏华到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告罗某某于2014年11月10日向被告乐安县某某合作医疗管理中心申请，要求被告乐安县某某合作医疗管理中心对原告因意外事故而发生的医药费予以报销。被告乐安县某某合作医疗管理中心书面告知原告向保险部门理赔，对原告申请不予受理。

原告罗某某诉称，原告罗某某在2014年2月22日，在谷岗乡下的道路上，由于道路不平坑坑洼洼，原告从摩托车上摔下，导致腿部多处骨折，花去医药费四万多。原告于2014年3月24日治疗完毕出院，并及时向相关部门进行理赔。原告所在的谷岗乡某某合作医疗管理所都同意原告报销该笔医疗费，给原告办理了相关的手续。但到了乐安县某某合作医疗管理中心办理理赔时，该中心以意外伤害已经交给中国人寿保险股份公司乐安县支公司全权处理为由，不予受理。而中国人寿保险股份公司乐安县支公司以原告的摩托车执照过期且提供不了行驶证为由，也不予理赔。《2014年抚州市某某合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》第三条第二款之规定，原告（罗某某）属于”无他方责任情况下发生摔伤”的意外伤害，符合意外伤害住院医疗保险的理偿范围。被告的行为违反了国家关于某某医疗保险的相关政策和规定，是违法的。故诉至法院，要求判令被告乐安县某某合作医疗管理中心依法理赔原告的医疗费。

原告起诉时提供如下证据：1、乐安县（2014）新农合证，罗某某缴纳费用70元，并且加盖了被告的印章。证明原告参加了新农合的保险，符合参保的对象，并且受理人是被告。2、乐安县中医医院、南昌大学第一附属医院的疾病诊断说明书、出院记录、及其住院收费票据及费用明细账。证实原告受伤并治疗的事实。3.新农合意外伤害保险申请及调查表、两份乐安县新农合参合人员外伤住院治疗报销审批表证实谷岗乡某某合作医疗管理所同意原告理赔，但被告却不予审核。

被告乐安县某某合作医疗管理中心辩称，1.被告不具备行政诉讼主体资格，被告系事业单位法人，不是行政机关，不具有行政管理职能，同时法律也没有授权被告行使行政管理职能。2、原告申请理赔事项属于保险法律关系，与被告无关。依据《抚州市2014年度某某合作医疗统筹补偿方案》、《2014年抚州市某某合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》规定，抚州市卫生局已经将意外伤害住院医疗保险补偿转给了保险公司赔付。3.原告的医疗费用不属于意外伤害理赔范围。抚州市某某合作医疗领导小组办公室在2014年9月15日印发《关于意外伤害住院医疗保险补偿办法的补充说明》第一条第2款中规定的”使用机动车发生单方事故，造成驾驶员本人受伤的住院医疗费用，须提供有效的行驶证和驾驶证原件及复印件，并经保险公司新农合工作人员核实后纳入新农合意外伤害住院医疗保险补偿范围。”原告无法提供有效的行驶证和驾驶证。故不属于意外伤害的理赔范围。综上，请求驳回原告的诉讼请求。

被告乐安县某某合作医疗管理中心提供如下证据：第一组：乐编发（2007）19号文、事业单位法人证书、组织机构代码证、法定代表人身份证明。证明被告属于事业单位，无理赔医疗费的职责。第二组：2013年12月24日抚州市人民政府办公室下发的《抚州市2014年度某某合作医疗统筹补偿方案》、2014年5月12日抚州市某某合作医疗领导小组办公室下发的《2014年抚州市某某合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》、2014年3月10日抚州市人民政府办公室下发《抚州市某某合作医疗大病保险和意外伤害保险实施方案》、2014年5月6日中国人寿保险股份有限公司抚州分公司收到的抚州市新农合大病保险和意外伤害保险的《中标通知书》、2014年5月28日抚州市卫生局与中国人寿保险股份有限公司江西省分公司签订的《新农合大病保险和意外伤害住院医疗保险协议》、中国人寿保险股份有限公司江西省分公司在2014年1月1日签发的《保险合同》。上述证据证明原告申请事项已转为商业保险，属保险法律关系，而非行政法律关系，投保人为抚州市卫生局（乐安），某某合作医疗的参合人为被保险人，保险人为中国人寿江西省分公司。3第三组：《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》、《关于意外伤害住院医疗保险补偿办法的补充说明》，证明原告的医疗费用不属于新农合补偿范围。

原告对上述证据的质证意见：对第一组证据质证意见：被告虽是事业单位，但有明确规定的职责是在县卫生局领导下执行各项制度，管理新农合基金及业务指导等业务，有明确规定被告要负责报销，被告执行的是政府国家行为，符合行政诉讼法的主体资格。第二组证据的质证意见：首先，原告的保险第一受理人是乐安县新农合，原告交纳的保费也是交给新农合。被告向人寿保险进行了再保险，是被告与人寿之间的权利义务关系，与原告没有直接的关系。其次，保险单签订的时间在原告发生事故的之后，保险合同是可设性合同，对已经发生的不属于保险范围，保险合同不能约束原告。对第三组证据的质证意见，抚州市（2014）第7号文件和抚州市人民政府（抚府办21号文件）都有明确规定，原告是自行驾驶受伤，属无他方造成的伤害，属于意外事故理赔范围之中。《关于意外伤害住院医疗保险补偿办法的补充说明》是2014年9月15日的发布文件，是原告受伤之后，对之前发生的行为没有溯及力。

经庭审双方质证意见，本院对原告、被告提供的证据认证如下：对原、被告提供证据的符合法律规定，对其真实性全部予以认定。合法性及关联性在本院认为中阐述。

本院根据以上有效证据及当事人质证意见认定如下事实：2014年2月22日，原告罗某某骑摩托车在乐安县谷xx村的道路上发生摔伤，导致腿部多处骨折。原告当即被送到乐安县中医院治疗，由于乐安县中医院医疗条件有限，原告随即被送往南昌大学第一附属医院住院治疗。2014年2月27日转入乐安县中医院第住院治疗。2014年3月25日出院。两次住院的医药费均由原告自行垫付。2014年6月3日，原告罗某某填写两份新农合意外伤害保险申请及调查表，乡镇农医所均同意原告的报销申请，在表中调查人意见中：由于摩托执照过期及行驶证无法提供。并加盖中国人寿保险股份有限公司乐安县支公司业务处理专用章。

原告罗某某向被告乐安县某某合作医疗管理中心缴纳70元，参加了2014年度乐安县某某合作医疗互助体系。被告乐安县某某合作医疗管理中心向原告下发了新农合证，新农合证上盖有被告乐安县某某合作医疗管理中心的公章。

2013年12月24日，抚州市人民政府制定《抚州市2014年度某某合作医疗统筹补偿方案》，其中决定将意外伤害统一交由保险公司经办补偿。2014年5月28日抚州市卫生局与中国人寿保险股份有限公司江西省分公司签订的《新农合大病保险和意外伤害住院医疗保险协议》，协议第二条约定，投保人是抚州市卫生局，保险人是中国人寿保险股份有限公司江西省分公司，被保险人为2014年抚州市参加某某合作医疗的全部参合人。保险期限为2014年1月1日至12月31日。保险责任：大病保险和意外伤害住院医疗保险保障范围等按照《2014年抚州市某某合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》规定执行。

另查明，被告乐安县某某合作医疗管理中心是乐安县卫生局管理的副科级事业单位，属于事业单位法人，其中职能之一管理新农村合作医疗基金，负责参加合作医疗农民住院治疗费用的报销抽查和大额医疗费用的审核。

本院认为，《江西省某某合作医疗管理办法（暂行）》是为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的精神，根据国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立某某合作医疗制度意见的通知》而制定的地方规范性文件，其第一条规定，某某合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第六条规定，省和设区市卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。其主要职责是在同级政府领导小组的领导下，负责农村合作医疗的组织实施和日常管理的工作。由此可见，被告乐安县某某合作医疗管理中心受乐安县人民政府领导并被授权全县的农村合作医疗的组织实施和日常管理的工作，属于由法律、法规或者规章授权的组织。原告参加某某合作医疗社会保险，申请补偿因意外伤害住院治疗花去的医疗费，遭被告乐安县某某合作医疗管理中心拒绝而提起的行政诉讼，被告乐安县某某合作医疗管理中心符合行政诉讼法若干问题的解释中”由法律、法规或者规章授权的组织所作的具体行政行为，该组织是被告”的规定，乐安县某某合作医疗管理中心应该是本案的适格被告。原告辩称”原告是事业单位法人，是没有法律授权的组织”与事实不符，不符合法律规定，不予采纳。

对于原告是否应向商业保险机构申请补偿问题。抚州市某某合作医疗领导小组办公室下发的抚合医办字（2014）7号《2014年抚州市某某合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》第二条规定，新农合大病保险和意外伤害保险补偿统一交由经政府公开招标确定的商业保险机构承办。虽然抚州市卫生局已经就全市的意外伤害的医疗保险保障向商业保险机构投保，这只是行政部门内部对意外伤害的医疗保障管理方式的改变。首先，商业保险机构不是行政机关。其次，商业保险机构也不能因商业保险合同而取得行政机关的行政职能，其仅为承办机构，？并不是被告将原有审核医疗费的行政职能转给商业保险机构。这也可从被告制作的新农合意外伤害保险申请及调查表中商业保险机构仅作为调查人出具意见得到进一步反映，故乐安县的新农合参保人因意外伤害提出补偿申请应由被告乐安县某某合作医疗管理中心受理。对被告辩称原告应向商业保险机构申请支付的辩称不予采纳。

2014年5月12日抚州市某某合作医疗领导小组办公室下发的《2014年抚州市某某合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》第三条第二款之规定，本办法所称的意外伤害是指无他方责任情况下参合对象在日常生活和生产中因突发因素对人体造成的损伤，包括但不仅限于非他方原因发生的摔伤、扭伤、创伤等。原告作为乐安县新农合的参保人员，缴纳了2014年度的新农合参保费用，享受新农合的医疗保障。原告诉称驾驶摩托车不慎摔伤，被告应当受理原告申请，并依据某某合作医疗管理的相关规定对原告损坏情形是否属于新农合医疗补偿对象进行调查审核，依法做出书面审核意见。被告主张原告的申请属于保险公司受理范畴，与自身职责无关，违反法律规定，属于行政不作为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第（三）项之规定，判决如下：

被告乐安县某某合作医疗管理中心于本判决生效后十五日内受理原告罗某某因意外伤害要求补偿的申请。

案件受理费50元，由被告乐安县某某合作医疗管理中心承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院，并按规定向抚州市中级人民法院预交上诉案件诉讼费（户名：抚州市中级人民法院，开户行：中国农业银行抚州市分行金泺分理处，账号：35xxx29，款项：上诉费），自上诉期满后七日内仍未交纳的按自动撤回上诉处理。

审　判　长　　李丽雯

人民审判员　　周晓秀

人民陪审员　　双淑琴

二〇一五年三月二十六日

书　记　员　　黎蕾菲

医疗管理中心行政不作为