山东省烟台市中级人民法院

民事判决书

（2015）烟商二终字第32号

上诉人（原审原告）：于某某。

委托代理人：王旭，山东忠朋律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区某某街某某号。

负责人：童某某，总经理。

委托代理人：陆某某，系该单位工作人员。

委托代理人：柳伟，山东中亚顺正律师事务所律师。

上诉人于某某因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服烟台市芝罘区人民法院（2014）芝商初字第420号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

原审法院认为，上诉人与被上诉人签订的平安附加住院医疗保险合同意思表示真实，权利义务约定明确，为有效合同。上诉人投保的平安附加住院医疗保险档次为一档，被上诉人应按保险条款约定的保险金额赔付给上诉人医疗费。保险条款约定的保险责任范围，应当根据保险合同约定的内容来确定。在涉案保险条款第二条保险责任中除存在前述第一款的规定外，还约定“被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险金额终止”。保险条款关于保险金额和保险费中约定“本附加合同保险金额分为两个档次，每一档次包括三个部分，具体标准详见附表一。投保人在投保时可选定其中一档，一经确定中途不得变更”。而保险条款所附《平安附加住院医疗保险》保险金额表中列明了两个档次的保险金额和包括住院费、住院手术费、医院杂项费三个部分的赔偿项目，并列明了每个部分的最高限额。依据保险条款约定的情形，本院依法认定保险条款约定的理赔范围仅限于住院床位费、手术费、住院杂项费三项，其中床位费限额900元、手术费限额1500元、医院杂项费限额2000元。现被上诉人已按保险条款的约定按限额赔付了医疗费即住院杂项费2000元，其赔付义务已履行完毕，现上诉人再次要求被上诉人赔付医疗费32471.47元之诉讼请求于约不合，不予支持。被上诉人的抗辩理由成立，原审法院予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条之规定，判决：驳回上诉人的诉讼请求。案件受理费612元，由上诉人负担。

本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人应否对被上诉人支出的住院床位费、手术费、住院杂项费之外的医疗费承担理赔责任；二、被上诉人理赔的医疗费用应否扣除上诉人医保报销的金额。

对焦点一，双方当事人约定的平安附加住院医疗保险条款的第二条是关于被上诉人承担住院医疗保险责任的内容，第一款约定了住院医疗保险金的赔付比例，第二款约定的是赔偿范围和限额，第三款约定的是保险人免责的情形。可见，上述三款内容共同构成了被上诉人向上诉人承担住院医疗保险责任的主要内容，并非各自独立的理赔内容，单独适用其中一款并不能确定保险责任的全部内容。因此，上诉人主张被上诉人应仅适用第一款的内容承担保险责任缺乏依据，本院不予支持。

对焦点二，根据平安附加住院医疗保险条款第二条的规定，被上诉人就上诉人实际支出的相关医疗费用给付保险金。而医保报销部分费用在上诉人出院时已经退还给上诉人，并非上诉人实际支出的医疗费用，故上诉人要求被上诉人对医保报销部分医疗费用给付保险金不符合合同约定，本院不予支持。

综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审根据保险合同约定的内容认定保险金的理赔范围正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费612元，由上诉人于某某负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　李学泉

审　判　员　　董玉新

代理审判员　　纪晓静

二〇一五年三月十日

书　记　员　　汤学宇

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