河南省开封市中级人民法院

民事判决书

（2015）汴民终字第226号

上诉人（一审被告）中国某某保险股份有限公司开封市中心支公司。

住所地开封市。

企业负责人刘某某，系公司总经理。

委托代理人吕某某，系公司法律顾问，特别授权代理。

被上诉人（一审原告）李某某。

委托代理人李冠华、张艺，河南辽源律师事务所律师，特别授权代理。

上诉人中国某某保险股份有限公司开封市中心支公司（以下简称某某保险公司）与被上诉人李某某人身保险合同纠纷一案，李某某于2014年8月11日向开封市金明区人民法院提起诉讼，要求依法判令某某保险公司支付保险赔偿款3044.93元，并承担本案的诉讼费用。开封市金明区人民法院于2014年11月5日作出（2014）金民初字第945号民事判决。某某保险公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明，2012年9月8日至2014年9月7日，李某某在某某保险公司处投保了学生、幼儿平安保险，其保险险种为：学生、幼儿平安保险条款（保险金额10000元），学生、幼儿意外伤害医疗保险条款C（保险金额3000元），学生、幼儿住院医疗保险条款C（保险金额5000元）。特别约定：1、意外伤害医疗保险费用，保险人对每次保险事故扣除免赔额50元后，在保险金额内，按80%比例给付医疗保险金。2、意外或疾病住院医疗费用，保险人对每次保险事故扣除免赔额100元。2013年7月9日，李某某在学校打球时受伤，在开封市回族医院住院治疗15天，经诊断为右手第五掌骨骨折，医院为其进行了钢板内固定术。某某保险公司按照保险条款支付给李某某保险赔偿金1630.38元。2014年6月11日，李某某为拆除掌内钢板再次入住开封市回族医院进行取钢板的手术，经治疗于2014年6月23日好转出院。李某某花费医疗费3044.93元。

一审法院认为，李某某在某某保险公司处购买了学生、幼儿平安保险及附加险学生、幼儿意外伤害医疗保险，学生、幼儿住院医疗保险，就与某某保险公司建立了保险合同关系，李某某与某某保险公司之间的保险合同合法有效，双方均应按照合同行使自己的权利，履行自己的义务。在被保险人发生事故后，保险人应当按照李某某投保的险种结合其损失，在法定理赔金额范围内，向李某某履行赔偿义务。李某某在保险期间因打球受伤住院治疗，第二次住院手术花费的费用是基于同一起事故，李某某的第一次赔付也并未超过保险额度，故对于李某某造成的损失，某某保险公司应在赔偿限额内进行赔付。因原某某保险公司双方对李某某投保的附加险种应适用的赔偿限额及条款产生争议，根据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。据此，结合某某保险公司提交的保险条款，一审法院认为应按照附加险中的学生、幼儿住院医疗保险条款C（保险金额5000元）及特别约定中的第2条进行赔偿。某某保险公司某某保险辩称已超保险期间，不属于保险责任的理由，由于与其有关的条款属于格式条款，根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而某某保险公司某某保险并未提供相应证据证明投保人在投保时，该保险公司已经尽到上述说明及提示义务，在投保单上也未见附相关格式条款，对于不予赔偿的约定归于无效，某某保险公司应当履行赔付责任。故对于李某某要求某某保险公司支付保险赔偿款3044.93元的诉讼请求，因未超出赔偿限额，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决：中国某某保险股份有限公司开封市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给李某某保险赔偿款3044.93元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为25元，由中国某某保险股份有限公司开封市中心支公司承担（此款李某某已垫付，不再退还，待执行时双方一并结清）。

某某保险公司上诉称：1、根据“学生、幼儿意外伤害医疗保险条款”约定，李某某本次起诉的治疗费用已经超过保险期间，因此，上诉人不应承担保险责任；2、退一步讲即使承担保险责任，本次事故应当适用意外伤害医疗保险附加险，保险人对每次保险事故扣除免赔额50元后，在保险金3000元限额内，按80%比例给付医疗保险金。综上，请求二审法院撤销一审判决，改判驳回李某某对上诉人的诉讼请求。

李某某答辩称，1、事故发生在保险期间，上诉人也履行了第一次手术的部分的医疗保险赔偿责任。虽然二次手术发生在2014年6月11日，但二次手术是保险事故所造成伤害所必要的医疗治疗措施，该费用应当属于保险赔偿责任。况且，被上诉人在2013年9月7日学平险满期后仍然在上诉人处继续续保了学平险，上诉人无论从二次手术所支出医疗费用的性质，还是支出的时间，均在学平险的保险期间以及保险责任范围内。2、一审判决认定的数额正确。被上诉人因意外伤害保险事故，分别住院治疗两次。根据上述保险条款的约定，上诉人依法应当在“住院治疗保险”限额内承担保险赔偿责任。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

二审经审理查明的事实与一审一致。

本院认为，关于本次治疗费用是否超过保险期间问题，李某某在保险期间因打球受伤住院治疗，第二次住院手术费用是基于同一起事故，李某某的第一次赔付也并未超过保险额度，故对于李某某造成的损失，某某保险公司应在赔偿限额内进行赔付，因此，本次治疗费用并未超过保险期间。

关于本次事故应当适用何种附加险问题，李某某在某某保险公司处投保了学生、幼儿平安保险、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款C（保险金额3000元）、附加学生、幼儿住院医疗保险条款C（保险金额5000元）。李某某在学校打球时受伤，在开封市回族医院住院治疗15天；李某某为拆除掌内钢板在开封市回族医院进行二次手术住院治疗13天。结合某某保险公司提交的保险条款，一审法院认为按照附加险中的学生、幼儿住院医疗保险条款C（保险金额5000元）及特别约定中的第2条进行赔偿，并无不当。

综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由中国某某保险股份有限公司开封市中心支公司承担。

本判决为终审判决。

审判长　　刘庆龙

审判员　　韩雪玉

审判员　　周超举

二〇一五年三月四日

书记员　　张　锦

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