广东省佛山市禅城区人民法院

民事判决书

（2015）佛城法民二初字第331号

原告邹某，男，汉族，住所湖南省宁乡县。公民身份号码***6171。

委托代理人严达兴，广东金石行律师事务所律师。

被告某某平安财产保险股份有限公司佛山分公司。住所地广东省佛山市禅城区。注册号：440600000020***。

负责人唐继国。

委托代理人谭某某，女，汉族，**年**月**日出生，住广东省佛山市禅城区。

原告邹某诉被告某某平安财产保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月23日受理后，依法适用简易程序，由审判员伍尚斌独任审理，并于2015年4月15日公开开庭进行了审理，原告委托代理人严达兴及被告委托代理人谭某某均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称：案外第三人佛山市汇某建设工程有限公司（下称汇某公司）系佛山市天某塑料有限公司（下称天某公司）汽车内饰工程项目的承建人。2012年3月22日，汇某公司为该工程项目在被告处投保保险，投保险种为平安建筑工程团体意外伤害险（意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗），投保人数为100人，保险金额22000000元（其中意外伤害身故和残疾20000000元，意外伤害医疗2000000元），保险期限为2012年3月23日至2012年12月24日。2013年1月6日，汇某公司再次投保了上述险种，保险期限为2013年1月6日至2013年2月28日。原告系佛山市天某塑料有限公司汽车内饰工程项目的施工现场管理员。2012年7月10日，原告在巡视施工现场时，因钢制脚手架塌垮击伤头部、胸背部、双下肢等处。事故发生后，原告被送入佛山市南庄医院，同日转入佛山市中医院治疗，后原告先后被转入多家医院进行治疗。原告的伤情经长沙市兴湘司法鉴定所和湖南省芙蓉司法鉴定中心分别于2013年4月19日、4月22日出具的司法鉴定意见书，均鉴定原告构成二级伤残。原告为治疗伤情共花费医疗费465208.01元。原告向被告申请理赔，被告于2015年1月30日作出拒赔决定。为维护原告的合法权益，原告特向法院起诉，请求判令：一、被告向原告支付保险赔偿金220000元；二、本案诉讼费由被告承担。

被告答辩称：一、投保人汇某公司在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害20万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗2万元／人，保单号：14180201900035286287，保单期限：2012年3月23日至2012年12月24日。二、原告并非本保单的被保险人，无权诉求保险赔偿金额，请法院依法驳回其诉讼请求。涉案保险条款第二条约定：本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员（注：并非劳务关系）。首先，本案保险合同承保时投保人提供的施工合同中的承包人即施工企业为汇某公司并非无建筑施工活动资质的杨某某，而原告为杨某某个人雇佣的员工，与原告建立劳务关系的为杨某某，而并非保险合同中的施工企业汇某公司，其次，本案经（2013）佛城法南民初字第851号已定性为受害者提供劳务纠纷，其为劳务关系，并非劳动关系纠纷，且该案判决书中亦确认原告为杨某某等提供劳务，与汇某建设工程有限公司并无劳动关系，而汇某公司承担连带赔偿责任的理由为将涉案工程分包给无资质的个人，违法法定义务，而并非由于原告为其提供劳务。再者，具备用工主体资格的承包人将工程违法转包或非法分包给不具备用工主体资格的自然人或者组织，系平等主体之间的合同纠纷，承包人与不具备用工主体资格的自然人或组织所招用的劳动者不具有直接法律关系，承包人与劳动者之间不存在在承包人的指挥和管理下的用工关系，其劳动报酬也不是由承包人直接向劳动者发放。综合以上，原告并非本案保险合同的被保险人，被告不应承担保险赔偿责任。三、本案投保人违反合同法定义务，被告不应承担保险责任。《建筑法》第29条规定：禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。《合同法》第272条规定：禁止承包人将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。建设工程主体结构的施工必须由承包人自行完成。本案投保人将工程转包给无资质的个人已违反法律强制性规定，且投保人未履行如实告知其分包给无相应建筑资质个人的义务，不仅明显导致建筑工程危险程度及承保风险显著增加，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，且对于此种违法法律强制性规定的分包行为保险人是不可能违法承保的。因此根据《保险法》第16条规定及保险条款第17条约定，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。四、本次事故发生时间为2012年7月10日，而原告提起诉讼时间为2015年3月22日之后，已超过两年诉讼时效，请法院依法判决驳回原告起诉。五、根据保险合同的特别约定第四条，本保单意外伤害生故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，但本案中原告并未提供相应的安监证明予以证实，保险人不应承担保险赔偿责任。六、被告不应承担本案的诉讼费用。

诉讼中，原告举证、被告质证如下：

1、原告身份证、被告企业机读档案登记资料，证明原、被告诉讼主体适格。

被告对证据无异议。

2、短期健康保险和意外伤害保险保险单及发票各2份、条款，证明案外第三人在被告处投保建筑工程团体意外伤害险。

被告对证据的真实性无异议。根据原告提供的保险单特别约定第四条之规定，原告理赔时应提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故性质原因等有关的其他证明和资料。但原告在本案中并未提供。根据保险条款中保险责任中的医疗保险责任最后一款，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。保险条款人身保险残疾程度与保险金给付比例表显示，二级伤残的赔付比例是75%。

3、（2013）佛城法南民初字第851号民事判决书，证明原告在保险期限内发生事故，受伤的残疾程度。

被告对证据无异议。根据该生效判决书32-33页的内容，已认定原告与个人杨某某存在劳务关系，与汇某公司不存在劳动关系。

原告回应：851号案中确认杨某某与本案原告存在劳务关系，但汇某公司是合法用工主体，根据《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发（2005）12号）第四条规定，汇某建筑公司虽然违法分包，但杨某某不具有合法用工主体资格，合法用工主体资格应当是汇某公司。所以原告与汇某公司存在事实劳动关系。

4、意外险及健康险客户理赔通知书，证明原告曾向被告提出理赔但被告拒赔的事实。

被告对证据无异议。

诉讼中，被告举证及原告质证如下：

1、协议书（复印件），证明该协议书原件在851号案中，该协议书是汇某公司向被告投保时提交及陈述的承包人即施工企业为汇某公司，而并非杨某某。

原告认为因被告没有提供原件予以核对，对该证据不予认可。

经审查，被告对原告提供的证据1、3、4无异议，本院对原告提供的证据予以确认。被告对原告提供的证据2的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认。原告对被告提供的证据1有异议，本院认为，该证据的真实性在851号案中已经法院确认，因此，对被告提供的证据的真实性予以确认。

根据本院采信的证据及当事人的陈述，本院对以下事实予以确认：

2012年3月5日，汇某公司与佛山市天某塑料有限公司签订《协议书》由汇某公司承建天某公司汽车内饰工程项目，工程工期总日历天数为245天，从2012年3月20日至2012年11月25日。2012年3月9日，汇某公司与杨某某签订《佛山市天某塑料有限公司汽车内饰工程施工内部合作协议书》，将案涉工程全部转包给杨某某。杨某某没有相应的施工资质。2012年3月22日，汇某公司为该工程项目在被告处投保保险，投保险种为平安建筑工程团体意外伤害险（意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗），投保人数为100人，保险金额22000000元（其中意外伤害身故和残疾20000000元，意外伤害医疗2000000元），保险期限为2012年3月23日至2012年12月24日。2013年1月6日，汇某公司再次投保了上述险种，保险期限为2013年1月6日至2013年2月28日。保险单中特别约定：1、本工程名称为佛山市天某塑料有限公司汽车内饰工程项目（工业厂房、办公室楼、宿舍等共八个单位，施工地点为南庄镇梧村西伟工业区大道A1号北之2号。……，本保单按工程总造价计收保费，总造价28290000元，总面积26668.18平方米。2、被保险人年龄为16-60周岁，险种及保额为：平安建筑工程团体意外伤害20万元／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗2万元／人，其中意外伤害医疗就社保范围内合理医疗费用超过人民币100元部分按100%比例给付。3、本保单仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内遭受外来的、突发的，非本意的、**的使用身体受到伤害的客观事件，除此外区域发生的事故保险公司不承担保险责任，施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。4、本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。5、被保险人出险后需住院治疗的，被保险人、投保人或受益人应于事故发生之日起三日内通过平安产险全国客户服务热线95511报案（死亡或重大伤亡事故限24小时内），但因不可抗力导致的迟延除外。

平安建筑工程团体意外伤害保险条款总则第二条约定：本保险合同的被保险人应为在建筑工地现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员。第三条：本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。保险责任第五条：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，且身故保险金及残疾保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……。（三）医疗保险责任：在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内因遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十七条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。……。

保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，第一级残疾程度为……八：中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，需要他人帮助）。伤残程度为第一级的，保险金给付比例为100%。

原告系由杨某某雇请为天某公司汽车内饰工程项目施工现场管理员。2012年7月10日，原告在巡视施工现场时，因钢制脚手架塌垮击伤头部、胸背部、双下肢等处。事故发生后，原告被送入佛山市南庄医院，同日转入佛山市中医院治疗，后原告先后被转入多家医院进行治疗。经诊断为多发胸5椎体爆裂骨折脱位并脊椎完全损失；胸2棘突、胸4椎板及棘突、胸5、6横突多发骨折；双肺挫伤；左侧2-5肋骨骨折；左侧胸腔积液；……。原告经多所医院多次治疗，于2014年1月10日出院。之后，原告先后委托长沙市兴湘司法鉴定所及湖南省芙蓉司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，长沙市兴湘司法鉴定所和湖南省芙蓉司法鉴定中心分别于2013年4月19日、4月22日出具的司法鉴定意见书，均鉴定原告构成二级伤残。原告为治疗伤情至2014年1月10日共花费医疗费465208.01元。

2013年12月9日，邹某诉天某公司、汇某公司、杨某某、周新某身体权一案，经本院立案受理，案由变更为提供劳务者受害责任纠纷，后邹某申请追加了周志某、姚应某、姚云某、朱建某作为本案共同被告参加诉讼，邹某请求：一、八被告向其连带赔偿医疗费、残疾赔偿金等共计2334657.40元（包括医疗费550000元、误工费28241.40元、护理费520500元、交通费20000元、住宿费5000元、住院伙食补助费13950元、营养费30000元、残疾赔偿金622440元、残疾辅助器具费530000元、康复费及后续治疗费520000元、精神损害抚慰金150000元、鉴定费4526元）；二、八被告承担本案诉讼费用、财产保险费。邹某于2014年8月13日表示扣减杨某某已支付的660000元，同意将诉请总金额减为1630000元。本院经审理后确认邹某系由杨某某雇请为天某公司汽车内饰工程项目的现场管理人员。杨某某因邹某受伤已支付了660000元款项。汇某公司的主项资质为房屋建筑工程施工总承包贰级，杨某某等被告均无从事建筑工程的相应资质。并判令：一、被告杨某某、周志某、朱建某向邹某支付赔偿款1630000元；二、被告汇某公司对被告杨某某、周志某、朱建某的上述债务承担连带赔偿责任；三、驳回原告邹某的其他诉讼请求。该案现已发生法律效力。

本院认为，本案的第一个争议焦点为原告是否适格的被保险人，被告是否应承担相应的保险责任。案外人汇某公司作为天某公司汽车内饰工程项目的承建人，在承接工程后，与杨某某签订转包协议，将工程转包给杨某某施工，但由于杨某某没有相应的建筑工程资质，因此，双方的转包行为属违法。原告则是由杨某某雇请作为案涉工程项目的现场管理员，根据《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条规定，“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程（业务）或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任”的规定，汇某公司作为原告的真正用工主体应承担相应的责任。即原告符合汇某公司与被告签订的保险合同所约定的被保险人范围，因此，被告应对原告因在案涉工程中遭受意外伤害的损失承担相应的保险责任。被告的抗辩理由不成立，本院不予采纳。关于投保人是否违反合同法定义务的问题。被告与案外人汇某公司就案涉保险合同在合同的保险期间内未提出投保人违约或确认合同无效或解除、撤销等的主张，仍应按保险合同的约定履行相应的保险责任，因此，被告现提出不承担本案保险责任的抗辩理据不足，本院不予采纳。

关于诉讼时效问题。原告的伤残等级评定于2013年4月才完成，此时，才能确认原告因意外受伤导致的伤残程度及损失，原告于2015年3月向本院提起诉讼，并未超过《保险法》第二十六条第一款规定的两年的诉讼时效期间，因此，被告的该项抗辩不成立，本院不予采纳。

关于原告的伤残等级及赔偿标准问题。原告因本次事故导致胸椎体爆裂骨折脱位并脊椎完全损失，日常生活活动全需他人扶助，符合案涉保险合同中《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》约定的第一级残疾程度，而该伤残程度的评定与鉴定机构所评定的伤残等级并不等同，因此，不应按《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的第二级残疾程度标准赔付，被告应根据保险合同的约定按100%的保险金给付比例赔偿给原告残疾赔偿金20万元。被告的抗辩不成立，本院不予采纳。

关于意外伤害医疗保险金问题。原告因本次意外事故受伤，至2014年1月已花费医疗费465208.01元，虽然杨某某已赔偿了660000元给原告，但因未明确该笔费用是否仅赔偿医疗费，而原告因本次事故造成的损失为230多万元，被告亦未提供证据证明原告的医疗费已由其他人赔偿完毕，因此，根据案涉保险合同的约定，被告应向原告赔偿意外伤害医疗保险金20000元。原告的该项请求合法有据，本院予以支持。

关于本案诉讼费的负担问题，根据国务院《诉讼费收费办法》的规定，诉讼费由败诉方负担，故本案所产生的诉讼费用应由败诉方负担。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

被告某某平安财产保险股份有限公司佛山分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内向原告邹某支付保险赔偿款220000元。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费4600元，因适用简易程序，受理费减半收取2300元，由被告某某平安财产保险股份有限公司佛山分公司负担。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。

审判员　　伍尚斌

二〇一五年五月五日

书记员　　林嘉敏

人身保险合同纠纷