湖北省恩施市人民法院

民事判决书

（2013）鄂恩施民初字第02762号

原告：张某甲，农民。

原告：周某甲，公务员。

原告：周某乙。

三原告的委托代理人：周某丙，女，生于19**年**月**日，土家族，湖北省宣恩县人，居民，住恩施市xx城xx栋xx室。公民身份号码422xxxx。

原告：周某丙，基本情况同上。

四原告的委托代理人（一般代理）：李桂林，湖北雄视律师事务所律师。

被告：中国XX保险股份有限公司恩施分公司，住所地：恩施市施州大道xx号。组织机构代码7xxx6－7。

负责人：李某某，总经理。

委托代理人（特别授权）：谭炜明、邱兵，湖北施南律师事务所律师。

原告张某甲、周某甲、周某乙、周某丙诉被告中国XX保险股份有限公司恩施分公司（以下简称XX保险恩施分公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年10月24日立案受理后，依法由审判员吴红适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周某甲、周某丙及四原告的委托代理人李桂林，被告XX保险恩施分公司的委托代理人邱兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

四原告诉称，原告张某甲系周某某之妻，原告周某甲、周某乙、周某丙系周某某之女。2013年9月21日，周某某驾驶鄂Q×××××号摩托车在宣恩县李家河至金陵寨公路2KM＋950M处与周某丁驾驶的鄂Q×××××号轻型自卸货车会车时发生侧面擦挂，造成周某某头部受伤，后经抢救无效于20**年**月**日死亡。原告在为周某某清理遗物时，发现周某某生前以自己为被保险人在被告公司投保了三份保险：A、2008年11月13日，投保险种为**鸿丰两全保险（分红型），保险金额为22239元，趸交保险费21000元，保险期间五年；B、2010年9月13日，投保险种为**鸿盈两全保险（分红型），保险金额为10680元，趸交保险费10000元，保险期间至2016年9月13日；C、2012年12月30日，投保险种为**计划生育家庭意外伤害保险，保险费30元，保险期间一年。2013年9月29日，原告向被告申请理赔，被告于2013年10月21日以被保险人无有效机动车驾驶证驾驶机动车导致身故，不在保险责任范围内为由作出不予受理决定。原告认为，被告在具体办理上述保险并收取保费时，既未将所涉保险合同条款提供给被保险人，也未就责任免除内容向被保险人进行告知和明确说明，其有关无有效机动车驾驶证免责条款不产生效力，故诉至本院，要求判令：一、被告向原告支付身故保险金118077元；二、由被告承担本案诉讼费用。

原告张某甲、周某甲、周某乙、周某丙为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：

证据一、《不予受理通知书》原件一份。证明原告向被告申请理赔，被告不予受理的事实。

证据二、银行／邮政代理专用保险单、中介代理业务专用收款收据原件各一份。证明**鸿丰两全保险（分红型）保单的基本内容。

证据三、委托代理人对证人杨某、黄某的调查笔录各一份。证明：1、本案所涉**鸿丰两全保险（分红型）是在来凤县邮政局代办的；2、在办理该保险时，没有向投保人提供该险种的保险条款，对不予赔偿情形没有向投保人进行说明；3、在保险期间内发生意外身故，保险公司按保险金额的三倍给予赔偿。被告对该证据的真实性和证明目的均有异议，认为未能提供证人身份信息，对具体内容有异议，保险责任也应以保险合同约定来计算，被告与周某某签订合同时，提供了保险条款并尽到了提示和明确说明义务，因此不能达到原告的证明目的。

证据四、银行／邮政代理专用保险单、中介代理业务专用收款收据原件各一份。证明**鸿盈两全保险（分红型）保单的基本内容。

证据五、委托代理人对证人田某的调查笔录一份。证明1、本案所涉**鸿盈两全保险（分红型）是由田某办理的；2、在办理该保险时，没有向投保人提供该险种的保险条款，对不予赔偿情形没有向投保人进行说明；3、在保险期间因火车、轮船意外身故，保险公司按保险金额的三倍给予赔偿，其他意外身故，保险公司按保险金额的二倍给予赔偿。被告对该组证据的质证意见与证据三相同。

证据六、新单收款收据原件一份。证明周某某投保了《**计划生育家庭意外伤害保险》，保险期间一年，交纳保险费30元。被告对该证据的真实性无异议，认为该保险单背面有特别提示及说明，应以保险合同确认函为合同成立的依据，因此不能达到原告的证明目的。因被告对真实性无异议，本院确认其客观性，但其证明对象及证明力即证据的关联性应作进一步分析与认定。

证据七、委托代理人对潘某的调查笔录一份。证明：1、本案所涉《**计划生育家庭意外伤害保险》是由潘某办理的；2、投保时，周某某家庭成员只有周某某一人；3、该保险的保险责任按计生部门的文件上的规定执行；4、在办理该保险时，对不予赔偿情形没有向投保人进行说明。被告对该证据的质证意见与证据三相同。

证据八、宣恩县计划生育协会文件复印件一份。证明该险种的基本内容，即保险费为每年每个家庭30元／份，保险金额38000元／份，其中意外伤害保险金额30000元／份（按人均分配），意外伤害住院医疗保险金额8000元／份（家庭成员共享，不确定到人）。

证据九、李家河乡xx村委会的证明一份。证明死者周某某的继承人情况。

证据十、户口注销证明一份。证明周某某于20**年**月**日因交通事故死亡，户口已注销。被告无异议，本院予以确认。

证据十一、《道路交通事故认定书》复印件一份。证明周某某发生交通事故的经过及原因。被告无异议，本院予以确认。

证据十二、结婚证复印件一份。证明周某某与张某甲于20**年**月**日登记结婚。

对原告提交的上述证据，被告对证据一、二、四、六、八、九、十、十一、十二的真实性无异议，认为证据六中保险单背面有特别提示及说明，应以保险合同确认函为合同成立的依据，不能达到原告的证明目的；本案是保险合同纠纷，证据八与本案无关；继承人应以公安机关出具的证明为准，证据九不能达到其证明目的；对证据三、五、七的真实性有异议，认为原告未能提供证人的身份信息，且保险责任应以合同约定为准，被告在与周某某签订合同时，提供了保险条款并尽到了提示和明确说明义务，因此不能达到原告的证明目的。

本院认证情况，因被告对证据一、二、四、十、十一、十二的真实性和证明目的均无异议，本院予以采信；对证据六、八、九的真实性无异议，且与本案具有关联性，本院确认其客观性；对证据三、五、七的真实性有异议，本院认为，证人杨某、黄某、田某、潘某系周某某投保邮政局的负责人和具体经办人，与本案具有关联性，本院将结合其他证据作进一步分析与认定。

被告XX保险恩施分公司辩称，一、关于周某某投保的计划生育家庭意外伤害保险，原告仅提供了交款收据，而在该收据背面明确载明以签订保险合同或保单生效确认函载明的生效日期开始承担保险责任，现原告未举证证实该保险合同成立并生效。二、周某某投保了**鸿丰两全保险（分红型）和**鸿盈两全保险（分红型），双方已构成保险合同关系。在签订保险合同时，被告给周某某送达了投保单和保险条款，在“投保人／被保险人声明与授权”栏有明确说明，足以引起投保人注意，投保人周某某详细阅读了并签字认可，被告尽到了免责条款的提示和明确告知义务。按照合同规定及保险条款，周某某系无证驾驶发生交通事故，属于被告的责任免除赔偿范围，因此不应当由被告承担保险责任。因此，原告起诉与客观事实不符，被告不应当承担赔偿责任。

被告XX保险恩施分公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：

**鸿丰和**鸿盈投保单、保险条款复印件各二份，证明投保人周某某在投保单中的特别约定中有签字认可，被告已经向原告送达了保险单和保险条款，告知了原告保险条款内容，并详细说明了免责条款等内容。原告对该组证据的真实性无异议，提出投保时没有给原告保险条款，且投保单中并没有保险条款中的免责条款内容，不能达到被告的证明目的。

原告对该组证据的真实性无异议，本院确认其客观性。

根据对以上证据进行质证、认证，并结合到庭当事人陈述，本院查明了以下事实：

2008年11月13日，投保人周某某作为被保险人在被告XX保险恩施分公司所设中国邮政储蓄银行湖北省来凤县支行代办处投保**鸿丰两全保险（分红型），周某某趸交保险费21000元，被告于当日出具《银行／邮政代理专用保险单》，保险金额为22239元，保险期间为5年。被告当庭提供的《**鸿丰两全保险（分红型）利益条款》中第四条保险责任中规定：在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：三、被保险人因意外伤害身故，本公司按基本保险金额的三倍给付身故保险金，本合同终止。第五条责任免除中规定：因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不承担给付保险金的责任：五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。无论上述何种情形发生，导致被保险人身故，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理。

2010年9月13日，投保人周某某作为被保险人在被告XX保险恩施分公司所设中国邮政储蓄银行湖北省宣恩县李家河营业所代办处投保**鸿盈两全保险（分红型），周某某趸交保险费10000元，被告于当日出具《银行／邮政代理专用保险单》，保险金额为10680元，保险期间自2010年9月14日起至2016年9月13日止。被告当庭提供的《**鸿盈两全保险（分红型）利益条款》第四条保险责任中规定：被保险人在乘坐火车、轮船和航班班机期间外因意外伤害身故，本公司按下列规定给付身故保险金，本合同终止：一次性交付保险费的，身故保险金＝基本保险金额×2。第五条责任免除中规定：因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不承担给付保险金的责任：五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。无论上述何种情形发生，导致被保险人身故，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理。

根据宣恩县计划生育协会宣计生协（2012）1号文件规定，宣恩县计划生育协会与县XX保险股份有限公司签署合作协议，拟在全县开展计划生育家庭意外伤害保险工作，其中保险费为每年每个家庭30元／份，保险金额为38000元／份，其中意外伤害保险金额30000元／份（按人均分配）、意外伤害住院医疗保险金额8000元／份（家庭成员共享，不确定到人）。2012年12月30日，投保人周某某在被告下设中国XX保险股份有限公司宣恩县支公司投保**计划生育家庭意外伤害保险，交费期间为一年，金额为30元。被告当庭提供的《**计划生育家庭意外伤害保险利益条款》中保险责任第四条规定：一、意外伤害保险责任（一）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十天内因同一原因身故的，本公司按本合同约定的人均意外伤害保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。第五条责任免除中规定：因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。

2013年9月21日，投保人周某某驾驶鄂Q×××××号摩托车在宣恩县李家河至金陵寨公路2KM＋950M处与周某丁驾驶的鄂Q×××××号轻型自卸货车会车时发生侧面擦挂，造成周某某头部受伤，后经抢救无效于20**年**月**日死亡。经宣恩县公安局交警大队认定，周某某属于无证驾驶摩托车，在本次事故中负次要责任。

2013年9月29日，原告向被告申请对上述三种保险予以理赔。被告于2013年10月21日以“被保险人无有效机动车驾驶证驾驶机动车导致身故，不在保险责任范围内”为由作出《不予受理通知书》。原告认为被告拒赔不符合法律规定，故诉至本院，要求支持其前述诉请。

原告诉请的身故保险金118077元具体为：《**鸿丰两全保险（分红型）》保险金22239元×3＝66717元、《**鸿盈两全保险（分红型）》保险金10680×2＝21360元、《**计划生育家庭意外伤害保险》保险金30000元。

另查明，原告张某甲系投保人周某某的妻子，原告周某甲、周某乙、周某丙系周某某的女儿。

本院在核实证言时，黄某、田某认可其证言属实。黄某还证实，周某某的《**鸿丰两全保险（分红型）》保险是在来凤县凤中路邮政支局办理的，按照日常代理保险的惯例，用户办理保险业务，都是由邮政窗口向用户出具的凭证，主要就是收款收据、投保单和保单这三份凭证，保险公司另外不再给用户任何凭证。自2008年起至今，保险公司都没有给邮局提供过保险条款，邮局当时也就没有向周某某提供保险条款。至于保险宣传方面，邮局一般就是对正常死亡和意外死亡的赔付方式进行说明，对于哪些不予赔付的情形没有向用户进行过明确说明。田某亦证实，周某某的《**鸿丰两全保险（分红型）》是由其在宣恩县李家河邮政支局经办的，当时仅仅宣传的是保险期间正常死亡的不予赔付，投保前患有心脑等方面疾病而在保险期间身故的不予赔付，以及各种意外身故方式的赔偿标准外，对于其他不予赔付的情形并没有向投保人进行说明，而向投保人给付的凭证只有手填的投保单、电脑打印的收费发票和正式的保单，没有向投保人提供该险种的保险条款。

本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人周某某与被告之间订立的保险合同内容未违反法律法规的规定，合法有效，合同双方均应按照约定全面履行自己的义务。投保人及被保险人周某某死亡后，保险金为其遗产，原告张某甲、周某甲、周某乙、周某丙作为第一顺序继承人均有权继承，故本案四原告的主体适格。本案所涉保险条款责任免除部分约定，“被保险人无合法有效驾驶证驾驶机动车”属于保险人不负责赔偿的免责情形之一。”本案的争议焦点为：1、被告就保险合同中免责条款是否向原告履行提示和明确说明义务而使该免责条款归于无效。2、投保人周某某投保的《**计划生育家庭意外伤害保险》合同是否成立。

关于第一个争议焦点，本院认为，保险合同系格式合同，当事人双方的权利义务已由预先设定的保险条款固定。基于保险合同订立过程的特殊性和保险合同的专业性，法律明确规定保险人应以书面或口头形式向投保人解释免责条款的概念、内容及其法律后果，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告主张本案投保人投保时，已将《**鸿丰两全保险（分红型）利益条款》、《**鸿盈两全保险（分红型）利益条款》的内容，特别是免责条款作了明确说明，且投保单上设置有“投保人／被保险人声明与授权”一栏，足以引起了投保人注意，投保人详细阅读了该内容并签了字，应认定被告已经尽到了“明确说明”义务。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释地十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”从本案查明的事实及证据来看，投保人周某某投保时虽然在投保单中投保人声明栏签了字，但经办单位负责人及具体经办人均证实既未向周某某提供该保险的保险条款，也未就免责条款的详细内容向周某某进行明确说明，因此不能认定被告XX保险恩施分公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。故涉案保险合同约定的免责条款应归于无效，该免责条款对投保人周某某不产生约束力。被告XX保险恩施分公司主张已经尽到明确说明义务的辩解不成立，本院不予采纳。

关于第二个争议焦点，本院认为，我国《合同法》第36条规定：“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行了主要义务，对方接受的，该合同成立”。本案中，投保人周某某交纳30元钱为自己购买被告公司的**计划生育家庭意外伤害保险，被告公司也出具了收据，其虽然未向投保人签发保险合同或者保单生效确认函，但至投保人发生事故前，被告也一直未作出拒保的表示。而且该险种属于简易人身险，而不是需要体检、生存调查、次标准体加费等条件的长期性寿险。因此该保险合同自交费时就已经成立。被告XX保险恩施分公司辩称周某某投保的《**计划生育家庭意外伤害保险》合同不成立，本院不予采纳。基于被告未向投保人签发保险合同及给付保险条款，由此推定被告对涉案保险合同中约定的免责条款更未向投保人尽到明确说明义务，故涉案保险合同约定的免责条款应归于无效，该免责条款对投保人周某某不产生约束力。

综上，原告请求被告XX保险恩施分公司支付投保人及被保险人周某某《**鸿丰两全保险（分红型）》、《**鸿盈两全保险（分红型）》和《**计划生育家庭意外伤害保险》合同约定的身故保险金的诉讼主张具有事实和法律依据，本院予以支持。按照《**鸿丰两全保险（分红型）利益条款》、《**鸿盈两全保险（分红型）利益条款》和宣恩县计划生育协会宣计生协（2012）1号文件的规定，投保人及被保险人周某某的身故保险金共计为118077元，被告对该保险金的计算标准和金额亦未进行抗辩，故对原告诉请的该赔付金额，本院亦予以确认。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十七条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

被告中国XX保险股份有限公司恩施分公司于本判决生效后五日内支付原告张某甲、周某甲、周某乙、周某丙保险金118077元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。

案件受理费2660元，减半交纳1330元，由被告中国XX保险股份有限公司恩施分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状及其副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时按照不服本判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费，款邮汇至恩施自治州中级人民法院立案庭，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。

审判员　　吴红

二〇一三年十二月二十五日

书记员　　罗毅

保险合同纠纷