本溪市平山区人民法院

民事判决书

（2015）平民初字第00146号

原告：郭某某，女，19**年**月**日出生，汉族，辽宁省本溪市人，退休职工，现住本溪市明山区。

原告：徐某，女，19**年**月**日出生，汉族，辽宁省本溪市人，教师，现住本溪市明山区。

两名原告共同委托代理人：宋斌，辽宁湘辉律师事务所律师。

被告：XX养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地：沈阳市沈河区。

负责人：陈某，该公司总经理。

委托代理人：吴某某，该公司工作人员。

原告郭某某、徐某诉被告XX养老保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐某及其委托代理人宋斌，被告XX养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托代理人吴某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2014年11月，本溪市老年人体育协会组织徐某某等8人到沈阳参加辽宁省老年人竞技麻将比赛，并被安排在沈阳xx酒店入住。2014年11月25日晚8点左右，徐某某在宾馆房间内摔倒在地导致心肌梗死，后经抢救无效死亡。在此次活动期间，本溪市老年人体育协会为参加比赛的徐某某等8人在XX养老保险股份有限公司辽宁分公司分别投保了平安短期意外伤害团体医疗保险及平安团体意外伤害保险。原告认为徐某某死亡的情形属于该次保险承保的范围内，并多次向被告主张保险金的赔付，但被告却一直拒绝，现起诉至法院要求：1、判令被告给付原告保险赔偿金10万元；2、被告承担本案诉讼费用。

被告XX养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称：请求法院驳回原告的诉讼请求。原告诉讼请求不符合合同约定，没有合同依据，本次纠纷所涉保险合同仅提供意外身故保障，而被保险人死亡原因为心肌梗死，系疾病导致的身故，不是摔倒引起的死亡，不属于保险责任范围，无法获得保险理赔。

经审理查明：2014年11月18日，本溪市老年人体育协会组织徐某某等8人到沈阳参加辽宁省老年人竞技麻将比赛，并为参加比赛的徐某某等8人在XX养老保险股份有限公司辽宁分公司分别投保了平安短期意外伤害团体医疗保险和平安团体意外伤害保险。保险期间为2014年11月24日起至2014年11月28日止，约定平安短期意外伤害团体医疗保险1万元，平安团体意外伤害保险10万元，在平安团体意外伤害保险条款释义中第二十二条规定“意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其它原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准”。责任免除条款中将“猝死”列为免责情形。2014年11月25日晚8点左右，徐某某在宾馆房间内床上休息，摔倒在地，导致死亡，后经沈阳急救中心抢救无效死亡。徐某某尸体已经火化。

上述事实，有人身保险合同、健康体检表、情况说明、抢救病志、死亡医学证明书、户口本、结婚证、证人证言及各方当事人陈述笔录在卷为凭，已经庭审质证和本院审查，可以采信。

本院认为：人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的合同。被保险人徐某某生前与被告XX养老保险股份有限公司辽宁分公司签订的人身保险合同系双方的真实意思表示，对此被告公司均无异议，该合同属有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。所签订的保险合同条款对意外伤害的释义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害客观事件。该条款是XX养老保险股份有限公司辽宁分公司为重复使用而预先拟定，在订立合同时未就意外伤害的本意进行说明的格式条款。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方解释，该条款为明确规定意外事故必须为导致身体伤害的直接且单独原因。本案中，被保险人徐某某死亡的突发性和非本意性，是不容争辩的事实。关于是否遭受外来的、非疾病的原因造成被保险人直接死亡，是摔倒直接致死还是因突发疾病倒地继而抢救无效死亡，虽均无证据证明，但也不能排除是摔倒后发疾病导致死亡的可能性。且被保险人徐某某的意外身故不属于合同所约定的保险人免责事由。沈阳急救中心诊断“猝死”是就诊医生的主观怀疑性判断，均无合法有效的证据证实，不能确认被保险人徐某某死亡的原因是因为自身疾病。故对XX养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称被保险人是倒地前突发心肌梗死，是发病在先，倒地在后的意见不予采纳。

由于保险合同中未指定受益人，故郭某某、徐某作为死者第一顺序法定继承人提起诉讼符合法律规定。被保险人徐某某意外死亡后，XX养老保险股份有限公司辽宁分公司应当依照合同的约定承担保险责任，给付身故保险金。郭某某、徐某要求XX养老保险股份有限公司辽宁分公司赔付被保险人徐某某身故保险金100000元的诉讼请求给予支持。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

被告XX养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内给付原告郭某某、徐某保险金十万元。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费二千三百元（原告已预交），由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。

审　判　长　　汤小丰

人民陪审员　　袁　静

人民陪审员　　徐桂丽

二〇一五年七月二十一日

书　记　员　　王　晨

保险合同纠纷