广东省广州市越秀区人民法院

民事判决书

（2014）穗越法少民初字第58号

原告谭某某。

原告李某某。

法定代理人谭某某，身份情况同上。

两原告的共同委托代理人袁志强，广东天行健律师事务所律师。

两原告委托代理人刘丹丹，广东天行健律师事务所实习律师。

被告某养老保险股份有限公司广东分公司。住所地广州市越秀区东风中路515号2406至2411房。

负责人赵春勇，职务总经理。

委托代理人欧利华，该公司理赔负责人。

委托代理人蔡浩勋，该公司理赔调查人员。

原告谭某某、李某某诉被告某养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。两原告的共同委托代理人袁志强、刘丹丹，被告的委托代理人欧利华、蔡浩勋均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告谭某某、李某某诉称，2012年10月18日，广东韶钢某新型材料有限公司作为投保人，为其单位职工李某某等生产及管理人员向被告购买分别为“某团体一年定期寿险”、“某烧伤团体意外伤害保险”、“某团体意外伤害保险（b）款”保险，保险期限为2012年10月24日至2013年10月23日，其中为李某某投保的团体一年寿险保额为150000元，保险受益人为两原告。2013年10月11日，被保险人李某某因呼吸、循环衰竭抢救无效死亡。2014年1月16日，原告通过投保人广东韶钢某新型材料有限公司向被告申请理赔。但被告却作出《个人理赔结案通知书》，以被保险人在首次投保前已确诊为冠脉硬化性心脏病、根据合同约定不承担既往症及其并发症导致的身故责任为由拒赔。原告认为被告拒赔的理由不能成立，理应全额赔付。为保护原告合法权益，特向法院起诉要求：判令被告向两原告赔付保险金人民币150000元。

两原告为支持其诉求，提供以下证据：1、身份证。2、户口本。3、企业机读档案登记资料。4、团体人身保险单。5、发票。6、某团体一年定期寿险条款。7、登记保益清单。8、被保险人承保名册。9、受益人清单。10、死亡证明书。11、个人理赔结案通知书。被告对以上证据真实性、合法性没有意见，对证据6的关联性有意见，认为被告与广东韶钢某新型材料有限公司与被告签订了团体人身综合保险协议为非格式合同，应为非格式合同约定的除外责任为准。

被告某养老保险股份有限公司广东分公司辩称，2012年10月，广东韶钢某新型材料有限公司与被告签订了团体人身综合保险协议，保险期限为2012年10月24日至2013年10月13日，其单位员工李某某2012年10月24号开始向被告投保。其中保险协议第三条责任免除第14点“既往症及其并发症为除外责任”。既往症顾名思义指“投保前已存在的疾病”，这也是保险界常用的词语；既往症评判的依据则是通过权威医疗机构有医师资格的医生提供的病历材料予以证明。2013年10月11日22时48分，被保险人李某某因“1、心源性猝死，2、再发性心肌梗死导致呼吸循环衰竭于韶钢医院身故”。经调查核实，被保险人李某某2007年8月25日就曾因冠状动脉粥样硬化性心脏病及心肌梗死就诊于医院（注：2014年起又名韶关市某医院）住院治疗，当时病情好转出院，但并未治愈，出院仍有服药治疗。经向韶钢医院信息科核实，后续几年，被保险人曾因心脏疾病多次就诊，而被保险人死亡病历材料及检查报告与其2007年所患疾病一致。由此可见2013年10月11日被保险人李某某的心源性猝死、心肌梗死仍是因为2007年原就患有的心脏疾病所致，根据合同约定的免责事项，被告不承担“既往症及其并发症导致的身故责任”属于正常合理的免责拒赔。广东韶钢某新型材料有限公司与被告签订了团体人身综合保险协议，而非格式条款，双方的保险责任及责任免除等事项应以协议为准，而且保险协议中第十三条也有明确约定：投保单、或者其他投保资料的内容与保险协议内容不一致时以本协议为准。根据保险法第十七条，订立保险合同时，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《团体人身保险投保单》投保须知栏--第1条已提示客户必须详细阅读相关的保险产品，特别是保险责任及责任免除事项；并对保险责任及责任免除进行了加粗加黑提示；《团体人身保险投保单》投保人声明栏—第1、2条投保人表示已详细阅读并理解了保险责任、责任免除、特别约定等事项；《团保险合同签收回执》上投保人也表明了双方合同无误，投保人已仔细阅读了合同内容，并充分了解保险期限、保险责任、除外责任等相关事宜。综上，被告在订立保险合同时已将保险责任、责任免除等各项内容对投保人进行了明确说明及提示，并且已得到投保人的明确认可和确认这一重要事实，原告要求被告支付保险金，无事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

被告为抗辩，提供以下证据：1、保险协议。2、既往病历材料（2007）及出险时的病历资料及检查结果（2013）及理赔申请书。3、团体人身保险投保单。4、团体保险合同签收回执。5、医学书籍，内科学中冠状动脉粥样硬化性心脏病中的临床分型，心肌梗死及心源性猝死属其中的发病类型。两原告对证据1的真实性没有异议，对关联性有异议，认为合同第十三条第一项明确约定若本协议与保险合同有冲突，以保险合同为准；对证据2的真实性没有异议，对关联性有异议，本案的保险事故理赔是某一年定期寿险，并非疾病身故保险的理赔，因此被保险人是否存在既往病与本案无关。其次，从病历显示，2007年，被保险人被诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病，而死亡原因是心源性猝死，从病历中无法显示心脏病导致心源性猝死的结论；对于证据3的真实性、合法性、关联性均有异议，投保单第二、三页内容除投保人印章及法定代表人签名外，其他内容均非投保人填写，是保险人事后填写，内容虚假。从投保单的内容来看，仅是要求投保人详细阅读合同条款，证明保险人没有履行保险法第十七条的说明告知义务。投保单上告知内容并不包括本案被告主张的既往症责任免除，相反，仅显示投保人需向保险人告知现在或过去两年内有无患相关疾病；对证据4团体保险合同签收回执的真实性没有意见，对关联性有异议，该回执是对投保人收到团体一年定期寿险及某附加意外伤害保险、b款合同及保单的确认，并非是对本案中被告提交的团体人身综合保险协议的确认。投保人是否仔细阅读合同内容，是否了解保险除外责任，与本案保险合同免责条款是否生效无关。保险法明确规定，保险人应作出提示及说明义务，未做出的保险合同不产生效力；对于证据5教材的真实性、合法性及关联性均有异议，该教材是否真实未经出版单位确认，对真实性不予认可，教材仅是理论分析，并非资质机构作出的准确结论，不能作为认定案件事实的依据。从内容看，该教材也没有表述心源性猝死由既往冠状动脉粥样硬化导致的。

经审理查明：原告谭某某为被保险人李某某的妻子，原告李某某为被保险人李某某的女儿。2007年8月间，李某某因病住院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，窦性心律，killip分级ⅰ级。2012年10月，广东韶钢某新型材料有限公司与被告签订了《团体人身综合保险协议》，投保人为广东韶钢某新型材料有限公司（甲方），保险人为被告（乙方），被保险人为甲方在职人员，保险期限为2012年10月24日至2013年10月13日，意外身故保险责任约定被保险人遭受意外伤害事故，并自遭受该事故之日起180日内（含第180日），由于事故导致身故的，乙方对该被保险人的保险责任终止，乙方将按合同中约定的保险金额坟意外身故保险金，其中保险协议第三条责任免除第14点“既往症及其并发症为除外责任”；第十三条其他约定“（一）若本协议与保险人签发的保险合同有冲突，以保险合同为准；协议未尽事宜以保险人签发的保险合同为准。（二）本保险协议由双方权代表签字盖章后生效，在本协议规定的保险期满后，乙方对甲方的其他保险责任自行失效。（三）本协议正式一式两份，甲乙双方各执一份。投保单、保险单或者其他投保资料的内容与本保险协议的一致时，以本协议为准。”2012年10月18日，广东韶钢某新型材料有限公司在《团体人身保险投保单》的投保人声明及声明事项一项签名盖章确认，该投保人及声明事项均以黑体字标注，表明广东韶钢某新型材料有限公司作为投保人，表示投保人已详细阅读并理解了保险责任、责任免除、特别约定等事项。2012年10月29日，被告出具正式《保险合同》，该合同包括团体人身保险单、投保单、等级保益清单、被保险人承保名册、受益人清单、某团体一年定期寿险条款、某团体意外伤害保险（b款）条款、某烧伤团体意外伤害保险条款等。2012年11月2日，广东韶钢某新型材料有限公司在《团保险合同签收回执》确认“本公司已收到贵公司送来的保险合同（合同号：00011814704066）合同包括如下内容：人身保险单；团体投保单（影印件）；被保险人名册（影印件或打印件）；所有投保险种的条款；保险合同签收加执和客户满意度问卷……以上合同内容均无误。本公司已仔细以上合同内容，充分了解了保险期限、保险责任、除外责任、犹豫期撤保和退保等事宜，特此告知。”被保险人李某某作为广东韶钢某新型材料有限公司的员工参保，受益人是两原告。

213年10月11日21时许，李某某在打完羽毛球后突发四肢抽搐、口吐泡沫，不省人事。在场朋友将其送至韶钢医院进行抢救。但因其呼吸、循环衰竭，经抢救无效，于当天22时48分死亡，死因为心源性猝死。两原告于2014年1月16日通过广东韶钢某新型材料有限公司向被告递交理赔申请资料，被告于1月22日作出《个人理赔结案通知书》，认为“被保险人本次因心源性猝死身故，经核实，被保人在2007年（首次投保前）已确诊为冠脉硬化性心脏病，根据合同约定我司不承担既往症及其并发症导致的身故责任，故歉难给付保险金”，据此拒赔。

本院认为，双方有如下争议的焦点，本院评析如下：

对于被告认为投保人并无如实告知李某某既往症的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。在涉案投保单上h项投保人告知栏中确有投保人向保险人告知是否有高血压病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞等既往疾病的告知义务，但设定的时间系“现在或过去2年内”。两原告陈述在2007年李某某出院后，未有发病。因此投保人已履行告知义务。被告能够调查取得李某某在2007年的住院病历，可见被告具有调查取证能力，其要求本院依职权调查无理。因被告对李某某之后的病情未能提供证据证实，故被告负有举证不能的责任。

对于李某某所在单位与被告签订了《团体人身综合保险协议》责任免除条款与涉案保险合同的责任免除条款不一致时的效力认定问题。本案涉及的保险类别为定期寿险，根据该条款中第五条“责任免除”，并无既往症及并发症除外责任的特殊规定，而《团体人身综合保险协议》第三条“责任免除”中第14项规定了“既往症及其并发症为除外责任”。但《团体人身综合保险协议》第十三条“其他”规定中第（一）项又同时约定，“若本协议与保险人签发的保险合同有冲突，以保险合同为准；协议未尽事宜以保险人签发的保险合同为准。”对于协议与合同规定的不一致，本院认为，协议签订时间早于合同出具的时间，协议已约定有冲突以保险合同为准，因此该协议不具有补充保险合同条款之效力。对于协议与保险合同冲突的理解问题，本院认为，从文义上分析，冲突除了相反规定的情形以外，还应当包括一切不同规定的情形，有规定与没有规定当然也是不同规定情形之一种。据此，两原告依据《保险合同》约定，在被保险人身故后要求被告给付保险金的诉讼请求合法合理，本院予以支持。被告依据协议中第十三条“其他”规定中第（三）项约定，“本协议正式一式两份，甲乙两方各执一份。投保单、保险单或其他投保资料的内容与本保险协议的内容不一致时，以本协议为准。”诚然，投保单、保险单或者其他投保资料亦为保险合同的组成部分，但上述资料均为投保资料，而双方争议的保险合同的责任免除条款系在被告提供的“某团体一年定期寿险条款”中体现，并非投保资料，故被告以此约定对抗同一条中第（一）项的规定既存在规避风险之嫌，事实上亦与约定不符，故本院不予采纳。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定，判决如下：

被告某养老保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起三日内，向原告谭某某、李某某支付保险金人民币150000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费3300元（原告已预付）由被告某养老保险股份有限公司广东分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按照不服本判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期按自动撤回上诉处理。

审　判　长　夏伟明

人民陪审员　顾文娟

人民陪审员　黄　岷

二〇一四年十月二十一日

书　记　员　李广鹤

人身保险合同纠纷