苏州市姑苏区人民法院

民事判决书

（2015）姑苏商初字第00675号

原告李某某。

委托代理人王桂男，江苏姑苏律师事务所律师。

被告某某保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州市姑苏区人民路＊＊号＊＊大厦＊＊楼。

法定代表人苏某某，该公司总经理。

委托代理人陶亮。

原告李某某与被告某某保险股份有限公司苏州分公司（以下简称某某保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年4月28日受理后，依法由审判员王乾独任审判，于2015年6月11日公开开庭进行了审理。原告李某某的委托代理人王桂男，被告某某保险公司的委托代理人陶亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告李某某诉称：2013年，原告作为年满60岁的苏州市民在办理市民卡时从被告处购买了人身意外险，共支付保险费10元。双方明确约定：保险期间为2013年1月1日至2013年12月31日。被保险人乘坐苏州市区七家公交公司的所有班线车时发生的意外伤害（包括车厢内客伤、门上、下车过程中发生的意外伤害）承担保险责任。2013年4月21日15时30分，苏州市公共交通有限公司驾驶员范骊驾驶苏E×××××号牌大客车在宋庄路紧急刹车造成乘客原告在车内受伤。后经交警部门处理认为：甲（范骊）负全责。治疗结束后经交警部门委托鉴定，原告身体损伤构成十级伤残。根据人身损害的赔偿标准计算，被告应支付伤残赔偿金65257.4元（34346×19×10%），但被告以伤残未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）规定的七级以上为由拒绝赔偿。原告认为，被告依据的《比例表》在原告购买保险时并未向原告出示及明确告知，该免责条款不能发生法律效力。为此，特向法院提起诉讼，请求判令：1、被告支付伤残赔偿金65257.4元；2、诉讼费由被告承担。

被告某某保险公司辩称：根据保险合同中有关《比例表》的规定，原告伤情未达到赔付条件（最少要达到七级），因此我公司不应承担赔偿责任，请求法院依法判决。

经审理查明：2013年，李某某作为被保险人向某某保险公司购买了团体意外伤害保险（保险金额100000元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额49000元），保险期间为2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。在网上查询的保单中投保人登记为苏州智能交通信息科技有限公司。某某保险公司向李某某出具了保险单，在保险单的“特别约定”中明确：“本保险对年满60周岁老年人在保险期间乘坐苏州市区七家公交公司的所有班线车时发生的意外伤害（包括车厢内客伤、门上、下车过程中发生的意外伤害）承担保险责任”。在保险单所附的保险条款“意外残疾保险责任”部分中明确：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因同一原因身体残疾的，保险人根据《比例表》的规定，按保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2013年4月21日，李某某在苏州乘坐公交车过程中，因车辆紧急刹车在公交车内受伤。后交警部门对其伤残情况委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，出具鉴定意见为“李某某此次交通事故致其右上肢功能障碍评为十级伤残，余伤情不足评残。之后李某某向某某保险公司索赔未果，遂诉讼来院。

另查明：庭审中，某某保险公司提供了《老人公共交通平安出行意外伤害综合保险及车厢内乘员公共责任险协议书》一份，该协议明确的甲方为苏州智能交通信息科技有限公司等七家公交公司，乙方为某某保险公司。其中第一部分“苏州市区60周岁以上老人公共交通平安出行意外伤害综合保险”中明确：本协议中的投保人、被保险人为办理老年人月票卡的六十周岁以上老年人。其中所附的《比例表》载明：残疾等级第七级对应的给付比例为10%。

以上事实，由原告提供的保单网上查询信息、市民卡及江苏省老年人优待卡、苏州市六十岁以上老年人公共交通平安出行意外伤害综合保险简介（保险条款）、苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书；被告提供的老人公共交通平安出行意外伤害综合保险及车厢内乘员公共责任险协议书（内含《比例表》）；当事人在庭审中的陈述予以证实。

本院认为：原、被告订立的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，依法成立有效，双方均应按约履行义务。保险合同的保险期间内，作为被保险人的原告李某某在乘坐公交车途中在公交车内发生意外伤害事故，经鉴定构成伤残，属于保险合同约定的赔偿范围，原告有权要求被告按约支付残疾保险金。

关于残疾保险金的数额，应以保险条款为主要依据予以确定。保险条款中明确“保险人根据《比例表》的规定，按保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。鉴于原告的十级伤残在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有对应的等级，现按照该表中的七级残疾等级标准赔付，据此残疾保险金为10000元（100000×10%）。

原告主张，应按人身损害的赔偿标准计算残疾保险金的数额。本院认为，由于原、被告系保险合同关系，有关保险金的计算标准应按保险合同的约定确定，原告的上述主张缺乏法律依据，本院不予以支持。原告提出被告就《比例表》未向原告履行提示和告知义务，《比例表》不发生法律效力。本院认为，《比例表》系保险监管机构明令各保险人采用的，是费率厘定、条款制定的基础，应予以尊重和采纳。《比例表》的内容属于公开内容，原告可以通过网络等多种方式获得。因此，《比例表》不属于免责条款的性质，原告以被告未履行提示告知义务认为《比例表》不生效，其观点本院不予采纳。

被告认为，原告伤情未达到最低等级七级的赔付条件，不应承担赔偿责任。本院认为，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关标准评定构成八至十级的，基于公平及诚信原则，对《比例表》的理解应作适当变通，可参照《比例表》中最低等级七级赔付标准予以计算。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告某某保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起10日内支付原告李某某残疾保险金10000元。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1432元，减半收取716元，由原告负担666元，被告负担50元（原告同意其预交案件受理费50元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起10日内向原告支付）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状及副本1份，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。户名：苏州市预算外资金财政专户苏州市中级人民法院分户；开户行：农行园区支行；帐号：55×××99。

审　判　员　王　乾

二〇一五年六月三十日

书　记　员　陆姝含

保险纠纷