广东省广州市中级人民法院

民事判决书

（2014）穗中法金民终字第1427号

上诉人（原审被告）：某某人寿保险股份有限公司广东分公司。

负责人：何某，总经理。

委托代理人：杨某某，该公司职员。

委托代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：梁某静，女，19**年**月**日出生，汉族，住广州市越秀区。

被上诉人（原审原告）：梁某卉，女，19**年**月**日出生，汉族，住广州市越秀区。

法定代理人：区某某，女，19**年**月**日出生，汉族，住广州市越秀区，系梁某卉的母亲。

两被上诉人共同委托代理人：汤喜友，广东广强律师事务所律师。

上诉人某某人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称为某保险公司广东分公司）因与被上诉人梁某静、梁某卉人寿保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民二初字第2222号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

原审法院经审理查明：2011年11月7日，梁某杰向某保险公司广东分公司投保平安智胜人生终身寿险（万能型）保险，某保险公司广东分公司向梁某杰提供《人身保险（个险渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保书（电子版）》。其中《人身保险投保书（电子版）》中健康告知的询问事项主要包括：是否目前饮酒或曾经饮酒？目前或过去一年内是否至医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？是否目前患有或过去曾经患过消化系统疾病包括胰腺炎、肝炎等症候、病症或手术史？梁某杰对上述问题在对应被保险人勾选一栏均勾选“否”。梁某杰在《人身保险（个险渠道）投保提示书》以及《电子投保申请确认书》中签名确认，确认内容包括《人身保险投保书（电子版）》中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息及健康告知等内容准确、属实。

2011年11月8日，某保险公司广东分公司向梁某杰出具《电子保单凭证》，主要载明：保险合同成立及生效日为2011年11月8日；投保人、被保险人、生存保险金受益人（100%）均为梁某杰；身故保险金受益人为梁某卉50%、梁某静50%；保险项目、基本保险金额分别是投保主险智胜人生（821）140000元，附加长险智胜重疾（822）100000元，上述保险项目的保险期间均为终身。某保险公司广东分公司出具的《平安智胜人生终身寿险（万能型）条款》第3.2条约定：“保险责任。在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：身故保险金，被保险人身故，我们按身故当时的保险金额给付‘身故保险金’，本主险合同终止。给付的身故保险金已包含身故当时的保单账户价值。”第3.5条约定：“您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。……”第7.1条约定：“明确说明与如实告知。……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”第7.2条约定：“本公司合同解除权的限制。前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”上述合同订立后，投保人向某保险公司广东分公司连续缴交了两次保险费，某保险公司广东分公司向投保人出具保险费发票，其中第2次交费的发票载明：“保险项目：保单年交第2次（2012年11月8日零时至2013年11月8日零时期间）合同保险费”。

2013年1月6日，投保人梁某杰死亡，广州市公安局东风派出所出具死亡医学证明书认定梁某杰为自然死亡。保险受益人梁某卉的法定代理人区某某向某保险公司广东分公司申请理赔，某保险公司广东分公司于2013年3月1日作出人身险理赔通知单，通知申请人因被保险人投保前存在有影响其公司承保决定的健康情况，而在投保时未告知，严重影响其公司的承保决定，故依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定解除保险合同，不退还保险费，不给付保险金。

原审庭审中，某保险公司广东分公司称其解除合同及拒赔的主要理由是投保人未履行如实告知义务，并提交了投保人在2011年2月13日、2011年10月12日、2012年8月11日的病历拟证明投保人在投保前存在长期饮酒、肝脏健康受损的情况。梁某静、梁某卉对上述病历的真实性无异议，但同时亦提交了理赔申请材料交接凭证、银行流水单及2012年4月14日的医院检查单、2012年8月8日的病历、2012年8月10日的出院证等证据，拟证明保险合同生效后投保人曾两次因急性胰腺炎成功向某保险公司广东分公司理赔，并认为相关病历可证明某保险公司广东分公司早已知悉被保险人的健康情况，某保险公司广东分公司无权解除合同及拒赔。

2013年5月21日，梁某静、梁某卉向原审法院提起本案诉讼，请求：1、判令某保险公司广东分公司支付被保险人梁某杰身故保险金140000元。2、判令某保险公司广东分公司承担本案全部的诉讼费用。

某保险公司广东分公司辩称：投保人梁某杰在投保时并未履行如实告知义务，故我公司有权不予理赔。请求法院驳回梁某静、梁某卉的诉讼请求。

原审法院认为，综合双方的诉辩理由，本案的争议焦点主要是：保险人是否有权解除保险合同并拒赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，投保人在投保时，经其确认属实的健康告知情况与其病历记载的情况并不相符，投保人未向某保险公司广东分公司如实履行告知义务。但在保险合同成立后，投保人在保险合同约定的保险期间曾两次因同一种疾病向某保险公司广东分公司申请理赔，且两次申请理赔的时间相距在半年之内。某保险公司广东分公司作为专业的保险业务经营企业，在两次受理投保人理赔申请时，即应当进一步审查投保人是否履行了如实告知义务，进一步核实被保险人的健康情况与投保人告知的信息是否一致，并对此承担搜集信息的义务。该搜集信息的义务并不因投保人应承担如实告知义务而免除。在此情况下，某保险公司广东分公司在投保人第二次以同一种疾病申请理赔时，即应当知道投保人可能存在未如实告知的情形、其承保风险增加、其依法可以享有合同解除权利等情况。但本案并无证据显示某保险公司广东分公司及时履行了信息搜集义务，应当对此承担相应的不利后果。某保险公司广东分公司对于被保险人的两次理赔申请均给予了赔付，并在赔付后仍然按照投保时确定的保险费标准向投保人收取了后续保险费。综合上述情况，可以认定某保险公司广东分公司在保险合同成立后应当知道投保人未履行如实告知义务，但某保险公司广东分公司以其继续收取保险费的行为默示放弃了合同解除权利，故某保险公司广东分公司在被保险人自然死亡后以投保人未如实告知为由解除合同，缺乏事实和法律依据，不予支持。梁某静、梁某卉根据保险合同有关约定主张某保险公司广东分公司赔付身故保险金140000元有理，予以支持。结合双方保险合同约定，某保险公司广东分公司应当向梁某静、梁某卉各赔付身故保险金70000元（140000元×50%），合计140000元。

据此，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：某保险公司广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内向梁某静、梁某卉各支付身故保险金70000元，合计140000元。如果未按判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3100元，由某保险公司广东分公司负担。

判决后，某保险公司广东分公司不服，向本院提起上诉称：某保险公司广东分公司依据最大诚信原则，接受梁某杰的投保是建立在被保险人履行如实告知义务的基础上，保险合同生效后，对梁某杰的两次理赔是理赔自动化系统处理的，并无人工审核，某保险公司广东分公司并不知道被保险人没有履行如实告知义务。

梁某静、梁某卉答辩认为，某保险公司广东分公司对梁某杰两次理赔实行自动化系统审核，是其内部工作方式，应当承担系统审核带来的不利后果。同意原审判决。

二审经审理查明，原审法院查明事实无误，本院予以确认。

二审中，某保险公司广东分公司承认，虽然理赔由自动化系统办理，但也经过人工审核。

本院认为，某保险公司广东分公司接受被保险人梁某杰的投保，双方形成人寿保险合同关系。虽然在签订合同过程中，被保险人梁某杰没有履行如实告知义务，但在合同生效后，被保险人梁某杰两次以保险范围内的病因申请理赔成功，某保险公司广东分公司应当知道被保险人梁某杰没有履行如实告知义务，但某保险公司广东分公司不但没有解除保险合同，反而继续收取被保险人的后续保险费。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”的规定，某保险公司广东分公司不得要求解除合同，拒赔保险金。某保险公司广东分公司以两次理赔均由自动化系统办理，没有经过人工审核，与其在二审中陈述矛盾，也缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审受理费3100元，由某某人寿保险股份有限公司广东分公司负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　龚连娣

审　判　员　刘贤君

代理审判员　汪　婷

二〇一四年十一月三日

书　记　员　张傲情

合同纠纷