中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部与易某某、汪某某机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

湖北省宜昌市中级人民法院

民事判决书

（2015）鄂宜昌中民一终字第00287号

上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部。

代表人李某某，该营业部经理。

委托人代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。

被上诉人（原审原告）易某某。

委托代理人杨爱玲，湖北百思特律师事务所律师。特别授权代理。

委托代理人商卫华，湖北百思特律师事务所律师。特别授权代理。

被上诉人（原审被告）汪某某。

委托人代理人赵春琼，湖北七君律师事务所律师。一般授权代理。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部（以下简称人保财险东山营业部）为与被上诉人易某某、汪某某机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市夷陵区人民法院（2014）鄂夷陵民初字第01291号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月25日受理后，依法组成由审判员车志平担任审判长，审判员刘俊、代理审判员王明兵参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

原审法院审理查明：2014年3月14日12时许，汪某某驾驶鄂EZXXXX长安牌小型客车与易某某驾驶的两轮摩托车在汉宜线308公里100米处发生交通事故，易某某被送往三峡大学仁和医院救治，共住院35天，开支住院医疗费44197.21元，开支门诊医疗费360.07元（115.69＋238.88＋5.50）。医院诊断：左手挫裂伤并肌腱损伤，左桡骨、舟骨骨折，右胫骨平台外侧骨折、右膝关节挫伤、左第五掌骨基底骨折。2014年3月14日宜昌市公安局夷陵区分局交警大队做出的第4205067201400765号《道路交通事故认定书》，认定汪某某对本次事故负全责，易某某无责任，2014年8月28日宜昌大公法医司法鉴定所评定易某某所受之伤为十级伤残、误工损失为129天、后期治疗费12000元。易某某支付鉴定费2200元。2014年9月30日，易某某向法院提起诉讼，要求汪某某，人保财险东山营业部赔偿各项损失151872元。庭审中易某某变更诉讼请求，要求汪某某，人保财险东山营业部赔偿易某某各项损失：医疗费44557.28元、后期治疗费12000元、住院伙食补助费1750元（50元×35天）、护理费1820元、车辆修理费1400元、营养费1050元（30元／天×35天）、残疾赔偿金45812元（22906元／年×20年×10%）、被抚养人生活费56700元、误工费25800元（129天×6000／30）、交通费1200元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2200元，合计199289.28元。

另查明：1、易某某父亲易顺龙，1949年2月13日出生，现年65周岁，母亲廖采芳，1950年2月22日出生，现年64周岁，均系农业户口，婚后生育两个子女：易某某及女儿易琴。2、易某某与向爱明婚后生育两个子女，长女易某甲，1998年2月22日出生，现年16周岁；次女易某乙，2004年4月10日出生，现年10周岁。3、易某某于2013年元月5月与秭归县沙镇溪建筑有限责任公司签订劳动合同书，在宜昌市伍家工业园红旗电缆改造项目部从事木工工作，合同约定月工资6000元；秭归县沙镇溪建筑有限责任公司出具证明，事故发生后，易某某未上班，该单位亦停发其工资。2013年1月8日起易某某即租住杨春华位于宜昌市桔城路3号10-3-502房屋。4、本次道路交通事故发生后，汪某某为易某某垫付了住院医疗费44197.21元、护理费1820元、车辆修理费1400元，共垫付47417.21元。5、汪某某驾驶的鄂EZXXXX长安牌小型客车车主系汪某某本人，该车在人保财险东山营业部投保存了交强险和商业三者险20万元，保险期间自2013年05月10日至2014年05月09日。

原审法院认为：一、公民生命健康权受法律保护。汪某某驾驶车辆与易某某发生道路交通事故，造成易某某人身及财产损失，经交警部门认定，汪某某负全责，易某某无责任，该道路交通事故认定书予以采信。二、人保财险东山营业部系事故车辆鄂EZXXXX长安牌小型客车的交强险、商业三者险的保险人，本起交通事故发生在保险有效期间内，人保财险东山营业部应在交强险限额内赔付易某某的经济损失，不足部分由该营业部在商业三者险内赔付，仍有不足的，由汪某某赔付。人保财险东山营业部辩称依照保险条款应当减核10889.15元的非医保用药，对于保险条款中的非医保用药的认定，易某某、汪某某认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，且在订立合同时，保险公司也未对投保人明确说明非医保用药的具体含义。对此，我国《合同法》第四十一条规定：对格式条款有两种经上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于人保财险东山营业部的解释。即使涉案保险合同原争议条款可以理解为“医保外用药不予理赔”，根据我国《保险法》第十七条、第十八条的规定：保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该知款不产生效力。保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保财险东山营业部为证明已经尽到告知义务辩称投保单上有投保人声明以及投保人的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，人保财险东山营业部不能证明其已经向汪某某陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即免除保险人责任的具体涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。三、关于赔偿范围和数额，结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》，对易某某主张的各项赔偿数额，依法确认如下：1、医疗费用44557.28元，有医疗机构的病历资料和票据，予以支持。2、后期治疗费12000元，该费用系必然发生的费用，有法医鉴定结论，予以支持。3、住院伙食补助费1050元，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助标准，结合我市实际情况按照每人每天30元标准计算，即30元×35天住院。4、营养费700元，易某某全身多处骨折，进行了内固定手术治疗，需要加强营养，计算为20元／天×35天住院。5、残疾赔偿金45812元，即22906元／年×20年×10%。易某某虽系农业户口，但其在城镇务工，居住年满一年以上，应当按城镇居民标准计算。因此，人保财险东山营业部辩称按农业人口标准赔偿伤残赔偿金，与庭审查明的事实不符，不予支持。6、被扶养人生活费18175元。即：易某某之父易顺龙6650元（8867元／年×15年×10%÷2人）。易某某之母廖采芳7093元（8867元／年×16年×10%÷2人），易某某长女易某甲886元（8867元／年×2年×10%÷2人），易某某次女易某乙3546元（8867元／年×8年×10%÷2人）。经法庭调查，易某某父母及子女均是农业户口，故被抚养生活费按农业人口标准计算，易某某按城镇户口标准主张，不予支持。7、护理费1820元。易某某住院35天，汪某某垫付护理费1820元，予以确认。8、误工费13700元。易某某按每月6000元主张，未提交相应缴纳个人所得税及银行流水的证据，结合易某某提供的劳动合同、误工工资证明，参照上年度建筑业年均收入38766元计算，误工时长参考法医鉴定结论129天，即18766元／年÷365天×129天。9、交通费500元。易某某主张1200元，酌情支持500元。10、精神损害抚慰金2000元。易某某主张5000元，考虎到易某某多处骨折并进行了内固定手术治疗，还需要取内固定物，酌情支持2000元。11、财产损失1307元。人保财险东山营业部称事故发生后对易某某的财产损坏已定损1307元，易某某和汪某某当庭表示认可保险公司定损数额，故认定财产损失1307元。12、法医鉴定费2200元。鉴定费不在保险赔偿范围，应由事故双方按责任比例负担，法庭调查中，汪某某表示愿意负担鉴定费用2200元，予以确认。综上，易某某因本次道路交通事故实际遭受经济损失为143821.28元。除鉴定费2200元，其余经济损失141621.28元，应当由人保财险东山营业部赔付。其中，应当赔付汪某某45124.21元（医疗费44197.21元＋护理费1820元＋财产损失1307元-鉴定费2200元），应当赔付易某某96491.57元（141615.78元-45124.21元）。原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、么十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第二十二条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部于本判决生效之日起十日内在交强险和商业第三者保险范围内赔偿易某某经济损失141621.28元（其中45124.21元直接支付给汪某某）。二、驳回易某某的其他诉讼以请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1080元，由汪某某负担。

上诉人人保财险东山营业部不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：本案中，上诉人提交的投保单、客户权益保障确认书、机动车辆保险单附件（特别约定内容）及商业第三者责任保险条款等证据已明确说明两个问题，1、约定关于医疗费部分应按当时医疗保险制度进行审核。2、上述条款约定已向被保险人进行了明确说明，合法有效。并且上诉人还提交了医疗费用核减表，进行核减的医疗费为10899.15元。并对相关依据进行了明确说明。而一审法院完全未遵守合同约定，未按照合同进行审理，即径行作出判决，认定医疗费用不核减，适用法律明显错误。请求二审法院依法撤销原审判决第一项，改判上诉人赔偿130722.13元。

被上诉人易某某辩称：保险条款应该尽到解释说明的义务，否则不生效。对格式条款有两种以上解释的，应作出对保险公司不利的解释。因此，本案中的医疗费不应核减。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

被上诉人汪某某辩称：医疗费不应减核，保险条款不明确，没尽到明确的说明义务，没有约束力。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审诉讼中，上诉人人保财险东山营业部，被上诉人易某某、汪某某均未提交新的证据。

本案争议的焦点是医疗费是否应该减核的问题。

经审理查明，原审法院认定的事实属实，本院予以确认。

本院认为：国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。保险公司主张对非医保用药不予赔偿，有违诚实信用原则。本案中，人保财险东山营业部为证明已尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及被保险人的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保财险东山营业部已经向被保险人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。故上诉人人保财险东山营业部的上诉理由及请求不能成立。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司东山营业部负担。

审　判　长　　车志平

审　判　员　　刘　俊

代理审判员　　王明兵

二〇一五年五月四日

书　记　员　　袁昌芹

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