北京铁路运输法院

民事判决书

（2014）京铁民（商）初字第907号

原告李某某，男，某某某某年某某月某某日。

委托代理人陆岩，北京德兰律师事务所律师。

被告中国某某财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市朝阳区某某大街某某号2层212B-213A号，15层1501-1505，16层1603、1605号。

负责人李某，总经理。

委托代理人李某某，女，某某某某年某某月某某日出生，中国某某财产保险北京市分公司职员。

原告李某某与被告中国某某财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称某某财公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员孙磊独任审理。本院于2014年11月26日、12月12日公开开庭进行了审理，原告李某某及其委托代理人陆岩、被告某某财公司的委托代理人李某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告李某某诉称：2013年1月24日，原告与被告签订《机动车保险单》，约定：由原告在被告处为自己拥有的车牌号为豫QNV098的五菱LZW6407BF车投保车上人员责任险（驾驶人）及车上人员责任险（乘客），保险金额均为每座10000元。2013年10月10日18时20分左右，原告的朋友吕某某驾驶上述车辆行驶至西五环61.9公里处时因急刹车导致本车翻车造成车辆受损和车上人员受伤。后经北京市公安交通管理局丰台交通支队卢沟桥大队认定，吕某某负事故全部责任。事故发生时，车上除驾驶员吕某某外，还有韩某、吕某某二人乘坐该车。三人均因本次事故遭受不同程度损伤。其中，吕某某经过北京中医药大学东直门医院诊断为左肩部皮肤挫伤；吕某某经过北京中医药大学东直门医院诊断为左胸肋软组织损伤；韩某经北京中医药大学东直门医院诊断为右侧第9肋骨骨折。后，原告要求被告按照双方的约定进行理赔时，遭到被告拒绝。故原告特诉至法院，请求法院判令：1、被告赔偿给原告30000元；2、被告承担全部诉讼费。

被告某某财公司辩称：被告认可原告在被告处投保的事实，原告在被告处投保有车上人员责任险（驾驶人）及车上人员责任险（乘客），保险金额均为每座10000元，不计免赔。保险事故发生在保险期间内。被告同意赔偿原告支付的医药费，但其中属于自费药的部分（金额共计403.98元）被告不同意赔偿。

经审理查明，2013年1月24日，原告为其所有的车牌号为豫QNV098的机动车在被告处投保了车上人员责任保险（驾驶人）、车上人员责任保险（乘客）、及上述两种责任保险的不计免赔等险种，其中车上人员责任保险（驾驶人）责任限额为10000元，车上人员责任保险（乘客）责任限额为10000元／座某6座。保险期间自2013年1月25日0时起至2014年1月24日24时止。2013年10月10日18点30分，被保险人允许的驾驶人吕某某驾驶车牌号为豫QNY098的机动车行驶北京市丰台区五环路外环61.9公里处时向左侧翻，造成该车驾驶人吕某某、乘车人吕某某、韩某受伤。后经北京市公安交通管理局丰台交通支队卢沟桥大队认定，吕某某负事故全部责任。本案所涉机动车车上人员责任保险条款第四条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。”第二十条约定：“被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、被保险机动车行驶证和发生事故时驾驶人的驾驶证。属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安机关交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书（判决书、调解书、裁定书、裁决书等）和通过机动车交通事故责任强制保险获得赔偿金额的证明材料。属于非道路交通数故的，应提供相关的事故证明。”第二十三条约定：“每次事故车上人员的人身伤亡按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定进行赔偿。驾驶人的赔偿金额不超过保险单载明的驾驶人每次事故责任限额；每位乘客的赔偿金额不超过保险单载明的乘客每次事故每人责任限额，赔偿人数以投保乘客座位数为限。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”

另查明，一、北京中医药大学东直门医院东区于2013年10月11日出具诊断证明书记载以下主要内容：吕某某左肩部皮肤挫伤，建议定期门诊换药，抗炎对症治疗，不适随诊。并于当日出具两张北京市门诊收费专用收据，金额共计309.58元。

二、北京中医药大学东直门医院东区于2013年10月16日出具诊断证明书记载以下主要内容：韩某因右侧胸胁肋部摔伤5小时于2013年10月10日到我院急诊治疗。诊断韩某右5、6肋骨骨折；左肘、右手腕皮肤挫裂伤；肾挫伤？建议卧床休息，口服药物治疗。复诊。该院于2013年10月28日出具诊断证明书载明：韩某肋骨骨折，建议药物治疗，休息2周。该院于2013年11月8日出具诊断证明书载明：韩某右侧第9肋骨骨折，建议药物治疗，休息2周。该院于2013年11月25日出具诊断证明书载明：韩某右侧第9肋骨骨折复诊，建议药物治疗，休息2周。并于2013年10月10日、2013年10月11日、2013年10日25日、2013年10月28日、2013年11月8日、2013年11月25日分别出具北京市门诊收费专用收据，金额共计3228.95元。

三、北京中医药大学东直门医院东区于2013年10月16日出具诊断证明书记载以下主要内容：吕某某因左侧肋腰部摔伤5小时于2013年10月10日到我院急诊治疗。诊断吕某某左胸肋软组织损伤；肾挫伤？左肋骨骨折？右肾结石。建议卧床休息，口服药物治疗。该院于2013年10月10日、2013年10月11日、2013年10月16日出具北京市门诊收费专用收据，金额共计995.41元。

庭审中，原告称韩某、吕某某、吕某某在事发时是给原告干活的农民工，原告是一个小包工头。发生保险事故后，上述三个人受伤了，所以原告向其进行了赔偿，赔偿金额分别为：赔偿吕某某10000元、赔偿吕某某15000元、赔偿韩某18000元，并向法院提交了由上述三人书写的赔偿款收条。对此被告表示对上述收条的真实性不认可，原告没有提交任何付款凭证，这三笔赔偿是私下达成的，没有法律依据。被告认可原告与韩某、吕某某、吕某某系雇佣关系，正因为原告与这三个伤者是雇佣关系，所以本案所涉被保险车辆在事发时已变更了使用性质，即属于经营使用，综上被告不同意赔偿。经法庭询问，原告表示本案所涉伤者3人均是农民工，没有医保。上述赔偿款原告并未详细分项，但包含有医疗费、误工费、营养费等费用。同时原告表示其收到过被告送达的保险条款，但是被告没有对免责条款向原告尽到过提示说明义务，所以“自费药不赔”的免责条款对原告不产生效力。

证人韩某出庭作证，其证言主要内容如下：2013年10月10日18时20分左右，我乘坐的由吕某某驾驶的车突然发生了交通事故，我当时受伤了，等我醒过来的时候就躺在路边了。后来李某某给我送到了北京中医药大学东直门医院东区就诊，医药费是李某某垫付的，具体多少钱的医药费我不知道。因为我是坐的李某某的车受伤的，所以李某某给我赔偿了18000元，我也就赔偿款给李某某打了收条。

上述事实有机动车行驶证、机动车车上人员责任保险保险单及条款、道路交通事故认定书、诊断证明书、北京市门诊收费专用收据及当事人陈述等证据在案佐证。

本院认为，原、被告之间签订的财产保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，本院确认有效。关于被告主张本案所涉被保险车辆在事发时已改变使用性质，因其未提交相关证据，故本院对此不予采信。本案所涉保险事故为被保险车辆翻车后造成车上驾驶员及乘车人受伤，事故发生在保险期间内，且被保险人已向伤者支付相应赔偿款，属于机动车车上人员责任保险（驾驶人、乘车人）所约定的保险责任范围。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本院认为，机动车车上人员责任条款第二十三条的性质为免责条款，被告在该条款中除“不属于保险赔偿范围或者超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”为黑体字外，其他内容均没有用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该条款作出提示。保险人对于免责条款的明确说明应以投保人对免责条款的概念、内容及其法律后果知晓为标准。而该条款专业术语较多，投保人在对国家基本医疗保险的标准不了解的情况下，保险人更应该充分履行其明确说明义务。庭审中，原告主张被告未就此条款向原告进行过提示说明，且被告亦未提交相关证据证明其向原告以口头或书面方式对该条款进行了“医保范围外的自费药不予赔偿”的明确说明，该条约定对原告不产生效力。此外，被告作为该格式条款的制定者，应以清晰、无争议的表述直接表达条款的含义，而就本条而言，无法从文义上直接得出医保范围外的自费药不予赔偿的含义，因此，被告的主张本院不予采信。原、被告对原告垫付的伤者医疗费金额4533.94元并无异议，故本院确认被告应当赔偿原告医疗费部分的金额为4533.94元。

此外，原告主张其赔付本案所涉事故中伤者韩某、吕某某、吕某某的赔偿款中包含除医疗费外，还包含有误工费、营养费等费用。对此本院认为，本案中原告证据不足以证明其对吕某某、吕某某的赔偿款中包含有二人关于误工费、营养费部分等费用，故本院对其该部分主张不予采信。关于韩某赔偿款中关于误工费部分，本院认为，尽管原告未能举证证明韩某误工费的具体数额及计算依据，但结合医院出具的诊断证明及韩某系农民工的实际情况，本院酌定韩某的误工费为3000元。关于原告主张韩某的营养费等费用，因原告未提交相应证据，本院对此不予采信。本院确认被告某某财公司应赔偿原告李某某保险金共计7533.94元。

综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，判决如下：

一、被告中国某某财产保险股份有限公司北京市分公司赔偿原告李某某保险金七千五百三十三元九角四分，于本判决生效后十日内付清；

二、驳回原告李某某其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费二百七十五元，由原告李某某负担二百○六元，由被告中国某某财产保险股份有限公司北京市分公司负担六十九元，于本判决生效后七日内交纳。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京铁路运输中级法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

代理审判员　　孙磊

二〇一四年十二月十二日

书　记　员　　张倩

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