个人工伤认定申请书怎么写

发表于:2015-02-10阅读量:(2850)

职工在工作期间受到事故伤害后,应当及时向当地劳动社保局提交工伤认定申请书,以确保自己后续的追偿程序不会受阻。那么,个人工伤认定申请书该怎么写呢?

一、个人工伤认定申请书的内容

一般来说,单位工伤认定申请书包含下面几个方面内容:

(1)申请人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址、身份证号码、职业及联系电话;

(2)用人单位全称、地址、法定代表人姓名及职务。联系电话;

(3)一句话简明扼要的写出请求事项;

(4)申请事实与理由,包括事故时间、地点、受害经过、受伤害部位和诊断时间、医疗救治的基本情况和诊断结论;

(5)认定工伤或者视同工伤的依据;

二、个人工伤认定申请书范本(来自找法网)

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××

请求事项:

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

    此致

××县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):××

  ××××年××月×× 日

以上就是个人工伤认定申请书的全部内容,希望能帮助到您。

 

 

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