南宁市西乡塘区人民法院

民事判决书

（2010）西民一初字第293号

原告黄某邦，系死者黄某的父亲。

原告农某雯，系死者黄某的母亲。

原告孟某，系死者黄某的妻子。

三原告共同委托代理人黄贵浦，广西金和泰律师事务所律师。

原告孟某的委托代理人，孟某莺。

被告广西壮族自治区**医院，住所地：南宁市西乡塘区明秀东路**号。

法定代表人叶某洪，院长。

委托代理人蒙某，广西壮族自治区**医院医师。

委托代理人黄财基，南宁市万和律师事务所律师。

被告广西**大学第一附属医院，住所地：广西壮族自治区南宁市青秀区双拥路**号。

法定代表人曾某羽，院长。

委托代理人陆某奇，广西**大学第一附属医院医务部副部长。

委托代理人宋建平，广西创和律师事务所律师。

原告黄某邦、农某雯、孟某与被告广西壮族自治区**医院、广西**大学第一附属医院医疗事故损害赔偿责任纠纷一案，本院于2009年12月3日立案受理后，依法组成合议庭，于2012年12月24日公开开庭进行了审理。原告孟某及三原告共同委托代理人黄贵浦，孟某的委托代理人孟某莺；广西壮族自治区**医院委托代理人蒙某、广西**大学第一附属医院委托代理人陆某奇、宋建平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告黄某邦、农某雯、孟某共同诉称：2009年3月5日，黄某因上腹部隐痛到被告广西壮族自治区**医院治疗，经诊断为：1、十二指肠溃疡并不全梗阻；2、非萎缩性全胃炎（充血渗出型）伴胃窦糜烂。经行剖腹探查胃大部分切除术＋胃空肠吻合术后于2009年3月20日出院。2009年5月21日，黄某因“腹痛伴呕吐8小时”再次到该院治疗，至2009年6月5日，黄某的病情不仅没有缓解，反而加重，并出现下列症状：部分空肠坏死、粘连性肠梗阻、毕Ⅱ式胃大部分切除术后、重症急性胰腺炎、急性肾功能衰竭、感染性休克等。后黄某转至被告广西**大学第一附属医院治疗，被诊断为部分空肠切除术后、腹腔感染、肺部感染、双侧胸腔积收、急性肾功能衰竭、急性胰腺炎、消化道大出血并失血性休克等，该被告对黄某进行了治疗，但黄某的病情却进一步加重并于2009年6月21日在该被告处死亡。

原告认为，十二指肠溃疡及胃炎胃窦糜烂并非疑难病症，按照目前的医学水平及诊疗条件，就算在一家乡镇卫生院，这种病也是可以被治好的，被告广西壮族自治区**医院作为一家综合性国家“三甲”医院，在技术力量，医疗设施及诊疗经验等方面，远优于一家乡镇卫生院，如果其严格按照执业医师法、医疗机构管理条例等法律、法规及诊疗护理规范、常规等对黄某进行认真的诊断治疗，黄某死亡这一令人痛心的悲惨结果是完全可以避免的，毫无疑义，被告广西壮族自治区**医院在为黄某治疗过程中是存在过错的，其对黄某的死亡负有不可推卸的责任。被告广西**大学第一附属医院作为一家医学院校附属医院，其所具备的技术、设备、经验等优势更是不言而喻，但其跟被告广西壮族自治区**医院一样，仍然没有认真履行职责，不能采取有效措施控制黄某的病情，其为黄某治病的过程中同样是存在过错的，对黄某的死亡同样负有责任。根据《中华人民共和国民法通则》第106条第2款“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”的规定，二被告应当承担民事赔偿责任。三原告变卖房产、花光全部积蓄并欠下了巨额债务，但仍然不能挽救黄某的生命，黄某的死亡给三原告造成了巨大的经济损失并带来了巨大的精神创伤，作为黄某的父母亲，原告黄某邦、农某雯必将不可避免地陷入老来无依的困境。为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请：1、被告广西壮族自治区**医院赔偿三原告经济损失共749499.23元；2、被告广西**大学第一附属医院对三原告的上述经济损失承担连带赔偿责任；3、本案诉讼费用全部由二被告承担。

被告广西壮族自治区**医院辩称：一、被告对原告亲人黄某的诊疗过程中不存在过失过错，不存在违法违规事实。（一）被告对黄某实施手术治疗指征充分。原告亲人黄某因“反复上腹部隐痛9年余，加重伴反酸4月余”于2009年3月5日入住被告的外二科。入院时，主管医师根据临床表现、体格检查、及门诊胃镜检查所见，初步诊断“一、十二指肠溃疡病不全梗阻；二、非萎缩性全胃炎（充血渗出型）伴胃窦糜烂”正确；2009年3月9日行剖腹探查所见；胃体扩张，幽门及十二指肠球部变形、狭窄，可触及约3×3cm质硬瘢痕组织，这也支持了术前诊断。（二）被告对黄某实施手术及其它诊疗措施的过程符合医疗规范。术前，被告根据患者检查所见情况，病变程度，拟选择十二指肠溃疡旷置术＋胃大部分切除术，即毕Ⅱ式手术（具体过程详见“证据三”中的手术记录）进行治疗，并告知患方该手术可能出现的后果及并发症（详见“证据三”中的手术同意书），患方表示理解且患方本人及其父亲均签名同意手术。术后予抗感染、护胃、补液等对症处理，患者恢复好，于2009年3月20日出院。在这些诊疗过程中，医方均严格按照手术、麻醉、护理规范操作，不存在违法违规事实。（三）黄某接受手术后病情反复，出现肠梗阻的情况，为毕Ⅱ式手术常见的术后并发症之一，这在手术同意书中已注明。患者在出现梗阻后并发重症急性胰腺炎，这在临床上及其罕见，是难以预料及防范的。（四）患者黄某于2009年5月21日第二次入被告外二科治疗，初步诊断：胃大部切除术后粘连性肠梗阻，依照规范予禁食、胃肠减压、预防感染、抑酸、补液、防止水电解质紊乱、加强营养等治疗措施，并进一步完善辅助检查。经以上治疗患者病情仍加重，出现血尿淀粉酶异常，并进一步完善辅助检查。经以上治疗患者病情仍加重，出现血尿淀粉酶异常，考虑肠梗阻合并重症胰腺炎，维持原治疗基础上予胰酶抑制剂、解痉止痛、留置腹腔引流管等措施符合规范，患者病情仍无好转且出现感染性休克征象时，即于5月24日转ICU治疗。此过程中被告诊疗措施规范，转诊及时。（五）患者入ICU后，针对患者严重感染的情况，一方面加强抗感染治疗，并每日检查患者肾功能以监测药物肾毒性；另一方面则由外二科进行剖腹探查以明确感染灶。5月27日剖腹探查发现梗阻处肠壁坏死，予手术切除。此过程中被告亦不存在过失过错。（六）经人民法院委托，南宁市医学会对该案进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论认定了被告在本案中对原告亲人黄某的诊疗行为不存在违法违规事实，不构成医疗事故，详见《医疗事故技术鉴定书》南宁医鉴2010［39］号。

二、原告亲属黄某的病情加重并最终死亡与被告的诊疗行为不存在因果关系。黄某在2009年3月5日入院时，确诊十二指肠溃疡并不全梗阻及非萎缩性全胃炎（充血渗出型）伴胃窦糜烂等疾病，如当时不进行手术治疗将出现溃疡破溃出血、穿孔、腹腔感染甚至疑癌变等严重后果，在第一次手术后，患者症状好转出院。患者第二次入院于第一次手术后的两个多月后，被告予以针对性的诊疗措施，但患者未能恢复，感染无好转，转外院治疗后亦是如此，这与患者出现罕见的严重并发症、体质及其自身对抗菌药物的敏感性密切相关，其死亡原因详见《医疗事故技术鉴定书》南宁医鉴2010［39］号，这与被告的诊疗行为无因果关系。

三、原告的诉讼请求没有事实与法律依据。因该例鉴定不属于医疗事故，按照《医疗事故处理条例》第四十九条规定，被告依法不应承担赔偿责任。综上所述，答辩人在对原告诊疗的过程中不存在过错，请人民法院作出公正的判决，驳回原告的诉讼请求。

被告广西**大学第一附属医院辩称：一、根据南宁市医学会《医疗事故技术鉴定书》证实，医科大一附院对患者的诊疗行为不属于医疗事故，患者的死亡后果与医科大一附院的诊疗行为之间没有因果关系。医科大一附院不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，医科大一附院没有医疗过错，不应承担本案的赔偿责任。

南宁市医学会受法院委托于2010年11月9日作出南宁医鉴（2010）39号《医疗事故技术鉴定书》认定：“医疗机构二（即医科大一附院）的医疗行为不存在过错”，“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故”。并且《医疗事故技术鉴定书》还明确告知双方当事人：“如当事人对本次鉴定结论不服，可自收到本鉴定之日起15日内，向原委托单位提出再次鉴定申请，或由双方当事人共同委托广西医学会组织再次鉴定。”现在双方已服该鉴定结论，在十五日内均未提出再次鉴定申请。因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”，及《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付”，和第四十九条第二款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。本案不属于医疗事故，患者的死亡后果与医科大一附院的诊疗行为之间无因果关系。医科大一附院无违法违规事实，不存在医疗过错。医科大一附院不应承担本案的赔偿责任，也无需承担本案的鉴定费用。

二、《医疗事故技术鉴定书》程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，且没有相反证据足以推翻该鉴定结论。因此，《医疗事故技术鉴定书》足以采信作为定案依据，而被答辩人对其主张则应自行承担举证不能的法律后果。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，及第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”。因此，《医疗事故技术鉴定书》程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，且没有相反证据足以推翻该鉴定结论，足以作为本案的定案依据。与此相反，被答辩人对其主张负有举证的责任和义务，否则即应承担举证不能的法律后果。

三、医科大一附院对患者黄某的诊疗过程符合临床规范和护理常规，无过错。患者黄某，男，36岁。因“腹胀痛15天，空肠吻合术（外院）后10天，尿少7天”于2009年6月5日由急诊科收入医科大一附院重症医学科二病区。入院时T38℃，HR90次／分，R24次／分，BP140／82mmHg，中度贫血貌，腹肌稍紧张，轻度压痛，血HGB87g／L，BUN26.9mmol／L，Cr220ummol／L。入院诊断：1、部分空肠切除术后，2、肺部感染，3、腹腔感染，4、急性肾功能衰竭。既往2009年3月9日在院外因幽门梗阻行胃大部分切除术。患者入院时病情危重并复杂，医科大一附院高度重视，即请胃肠外科、消化内科、血透科会诊，认为暂无再次手术指征，建议予内科保守支持治疗。转入后根据会诊意见予输红细胞，补液，抑酸，生长抑素，抗炎，CRRT等方案治疗，患者病情逐渐稳定，自觉症状好转，腹部亦无压痛反跳痛，各指标趋于稳定。患者于2009年6月11日再次突发呕血，急请肠胃、消化科会诊，意见予保守治疗，加强抑酸，生长抑素，输血补液，器官支持等处理，患者病情再度稳定，出血停止。2009年6月17日纤维内镜检查报告为残胃粘膜糜烂炎症，未见肿物，亦未见活动性出血灶。2009年6月20日凌晨1时患者突发大量呕血，血压下降，考虑有消化道出血，急请胃肠外科会诊，认为有手术指征，征得患者家属同意后予急诊手术治疗，术中见肠广泛粘连成团，肠与腹壁、盆腔成团粘连，难以分离，肠管内大量积血，术中继续有消化道出血，出血量较大，抗休克治疗后血压仍偏低，继续手术风险很大，跟家属解释病情后，家属签字表示放弃继续手术治疗。后转回重症医学科二病区继续抢救治疗，终因持续消化道出血抢救治疗无效于2009年6月21日死亡。纵观医科大一附院整个诊疗经过，医科大一附院对患者黄某的诊疗过程符合临床规范和护理常规，无过错。并已为《医疗事故技术鉴定书》所证实：“医疗机构二（即医科大一附院）的医疗行为不存在过错”。

四、患者入院时病情危急并复杂，根据患者的临床表现及辅助检查结果，会同医科大一附院多学科的专家会诊意见，制定的治疗方案，符合临床诊疗规范，患者病情逐渐稳定并自觉好转。

患者于2009年6月5日入医科大一附院时已在外院行二次腹部手术，反复出现腹痛腹胀，入院时精神差，中度贫血，尿少，腹平坦腹肌略紧张，轻度压痛，无反跳痛。左侧腹腔带有引流管1条。实验室检查：WBC13.20×109／L，RBC3.01×1012／L，HB87G／L，肾功能；BUN29.17mmoL／L，CR603mol／L。影像学检查报告的诊断意见：1、胃大部分切除术后，考虑胃腔及肠管内积血；2、腹水，双侧胸腔积液并两肺下叶膨胀不全；3、胆汁淤积。诊断为：1、部分空肠切除术后，2、肺部感染，3、腹腔感染、4急性肾功能衰竭。患者已有多部位感染并有急性肾功能衰竭，病情危重并复杂。入院后重症医学科二病区认真检查病人，会同血液透析中心胃肠外科，消化内科等专家意见，制定了诊治方案；认为先行内科治疗，给予抗感染、补充血容量、营养支持处理、抑酸及使用生长抑素治疗消化道出血，CRRT治疗肾功能衰竭，患者病情逐渐稳定，自觉症状好转，腹部亦无压痛反跳痛，各指标趋于稳定。证明治疗时有效的，患者于2009年6月11日突发呕血，量约80ml，加强抑酸，生长抑素，输血补液，器官支持等处理，再次请胃肠、消化科会诊协同治疗病人，经内科治疗后，患者病情再度稳定，出血停止，内科治疗止血是有效的。

五、经积极的内科治疗后患者突发消化道出血，有手术适应症，无绝对手术禁忌症，手术时机选择合适。

2009年6月20日凌晨1时患者突发大量呕血，血压进行性下降，考虑有消化道急性大出血，马上给予补充血容量，应用止血药物和制酸药物等止血，血压逐渐回升，但有反复，胃肠外科专家会诊后认为：病人住院治疗10多天，经血凝酶、奥美拉唑等药物止血及补液、输血等积极处理后，患者仍然呕血、解血便，胃管、上腹部胸腔引流管持续有血性液流出，已用大剂量去甲肾上腺素、多巴胺控制血压，血压及脉率仍不稳定，此次估计出血量大，为活动性出血。但出血病因和出血部位不清楚，而前期已经过内科规范治疗，病情仍有反复，此次出血量大，估计内科治疗不能止血，急诊行剖腹探查手术对病人来说可能还有一丝希望，手术室抢救性手术。根据黄家驷外科学（人民卫生出版社第七版）：对部位不明的上消化道大出血，经积极地初步处理后，出血仍不能得到有效控制，血压、脉搏不稳定，以及出血停止后近期又反复出血时，不宜延误时机，应及时行剖腹探查。急症手术的首要目的是紧急止血，若条件允许，可进一步对原发病进行彻底处理。以及多次反复检查，仍未能作出诊断，或大量持续性出血短期内来不及检查，非手术方法又不能奏效时，一般认为内科治疗24到28小时，输血已超过1500ml，血压仍不稳定，或输血已超过3000ml者，应在继续积极抢救的同时剖腹探查。现代腹部外科学（湖北长江出版集团湖北科学技术出版社全新版）：对无法确定部位的上消化道大出血，经过积极的抗休克处理后，血压、脉搏仍不稳者，应早期剖腹探查，以期找到病因作相应的处理。急症手术的适应症：①经积极治疗继续大出血，24h内输血量超过1500ml，血液动力学仍不稳定者。②出血暂停后短时间内又反复出血者。③已查明出血原因和部位仍继续出血。④大出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔或腹膜炎。结合患者的病情和文献资料，患者的出血部位不明确的情况下（即术前不清楚消化道出血部位是上消化道合适下消化道）医科大一附院采取的手术探查止血是正确和及时的。

六、术前诊断消化道大出血并失血性休克是正确的，在积极进行内科治疗后进行手术探查止血，手术操作符合规范。

患者2009年6月20日凌晨的病情有以下特点：1、患者有大量呕血、解血便、烦躁、胃管、引流管、上腹部引流管周围引出大量血性液；2、脉率119次／分钟，血压76／52mmHg；3、输血后血液红细胞计数2.77×1012／L（正常值参考范围4.00-5.50×1012／L）血红蛋白76g／L（正常值参考范围120-160g／L）红细胞压积0.246（正常值参考范围0.40-0.50）；4、10小时输浓缩红细胞悬液18u，使用血凝酶、去甲肾上腺素、奥美拉唑、多巴胺等药物及补液等积极处理后，仍继续呕血、解血便、胃管、引流管、上腹部引流管周仍引出血性液，血压及脉率不能维持稳定，不能有效控制消化道及腹腔出血。根据外科学（人民卫生出版社第七版）：消化道大出血是常见病，随年龄的增加，发病率也有所增加。在成人，急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20%，当收缩压＜100mmHg，脉率＞100次／分钟时，病人就会表现出低血压的症状和体征，如视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗，直立位昏厥等。黄家驷外科学（人民卫生出版社第七版）；消化道出血的临床表现为呕血或便血，按出血量可分为隐性出血、显性出血和大出血。如果成人一次失血量在800ml以上，超过全身总血量的20%时，即可出现急性周围循环改变，甚至休克者称大出血。结合患者的病情和文献资料，说明医科大一附院诊断是正确的。术前与家属说明手术的目的、方案，可能发生的并发症及意外（详见手术同意书），患者家属（患者授权委托人）签手术同意书。术前请麻醉科会诊，做好术前准备。术中医科大一附院医师按胃十二指肠肝脾空肠上段等顺序进行探查，但因近期外院先后已做过两次手术（毕Ⅱ式胃大部分切除术、坏死小肠部分切除术），腹腔广泛粘连，分离非常困难，手术探查3小时，包括术中胃镜协同检查出血部位，均未能找到出血部位，打开十二指肠残端后，见十二指肠内和腹腔共吸出失血量约10000ml，输红细胞42u，血浆3450ml，血压继续下降（参见手术记录集麻醉记录）。如继续强行探查寻找出血部位，病人很可能由于失血死在手术台上。医科大一附院医师如实告知家属患者病情凶险，请家属到手术室了解病情，说明继续探查，短时间内不一定能找到出血部位，手术的危险性很大，征求家属意见，是否继续探查还是终止手术。家属（患者父亲和妻子）了解情况后，经过商量签字要求结束手术（参见医患沟通）。结束手术后转回重症医学科二病区继续抢救治疗，终因持续消化道出血抢救治疗无效于2009年6月21日死亡。

七、患者住院期间医科大一附院已尽到如实告知义务，消化道大出血时医科大一附院及时采取了积极的措施进行抢救，但患者终因感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克导致死亡，这是患者病情危重疾病自然发招的结果，与医科大一附院的诊疗行为之间没有因果关系，医科大一附院不应承担本案的赔偿责任。患者入院时医科大一附院医生已向患者及家属详细告知患者病情危重，随时有生命危险，并下病危通知书，住院期间病情变化时也及时告知家属。患者入院后医科大一附院进行了多学科多次会诊，多学科协调诊断及治疗，医科大一附院对患者的病情是高度重视的，术前的医患沟通、手术谈话也详细告知了各种风险和并发症的可能性，医科大一附院的知情告知是到位的，尽管现代诊断技术有了很大的进步，消化道出血的部位和病因诊断仍然是一个难题，消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6%-12%。况且本例病人为胃大部分切除术及小肠部分切除术后反复出血，此前短期内有过2次腹部手术史，术后发现腹腔广泛粘连，分离非常困难，腹腔组织分离创面不断渗血，难以找到明确的出血部位，抢救性手术成功率和手术风险是可想而知的。因此，患者的死亡与患者自身的疾病的转归有关，而与医科大一附院的诊疗行为之间没有因果关系，医科大一附院不应承担本案的赔偿责任。以上事实同样得到《医疗事故技术鉴定书》的证实：“患者死亡为感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克所致”。

综上所述，答辩人认为，医科大一附院对患者临床诊断是正确的，治疗时规范的，大出血时及时采取了积极的抢救措施，患者的死亡与患者自身的疾病转归有关，而与医科大一附院的医疗行为之间没有因果关系，医科大一附院的医疗行为不存在过错，医科大一附院不应承担本案的赔偿责任。以上事实已经得到南宁市医学会做出的《医疗事故技术鉴定书》所证实。因此，医科大一附院在整个诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，医科大一附院没有过错，医科大一附院不应承担本案的赔偿责任。请求人民法院驳回原告对医科大一附院提出的诉讼请求，维护医科大一附院的合法权益。

本案的争议焦点为：1、被告医院对患者黄某所实施的医疗行为有无过错？该过错与患者黄某的死亡有无因果关系？应否承担责任及责任大小？2、原告所主张的各项损失费用是否合法有据？

经审理查明：患者黄某，男，1973年1月21日出生。因“反复上腹部隐痛9年余，加重伴反酸4月余”于2009年3月5日入住被告民族医院。自诉2000年初开始在无明显诱因下反复出现上腹部隐痛，为阵发性疼痛，无他处放射痛，空腹时明显，进食后症状缓解，自行服用“田七胃痛胶囊”后，症状有所缓解，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、解黑便等。入院4个月前上症加重，伴反酸，服用“田七胃痛胶囊”后症状无明显好转。胃镜检查提示：1、十二指肠溃疡并不全梗阻：2、非萎缩性全胃炎（充血渗出型）伴胃窦糜烂。入院检查：T37．2℃、HR84次／分、R20次／分、BPl00／70mmHg，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺、腹部及神经系统查体无异常。实验室检查：ALTl52U几、AST0．45U几、CEA7．39ng／ml、HBsAg47．16nR／ml、HBeAb﹥24NCU／ml，其余相关检查未见明显异常。入院后予以胃肠减压、护胃等治疗，3月7日患者腹部疼痛明显较前好转，3月9日在全麻下行剖腹探查胃大部分切除术＋胃空肠吻合术（十二指肠球部溃疡旷置），术中见：胃体扩张，幽门及十二指肠球部变形、狭窄，十二指肠肠壁及周围组织稍水肿，盆腔及肝脏未见占位病变，未见淋巴结肿大。术后诊断：1、十二指肠溃疡并不全梗阻；2、非萎缩性全胃炎（充血渗出型）伴胃窦糜烂。术后予以抗感染、护胃、促进胃肠道功能恢复及术口换药等处理，患者一般情况可，术口愈合良好。术后病理示：慢性浅表性胃炎，幽门粘膜层水肿充血。3月18日患者肛门己排气，查：腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音弱。3月20日患者出院。

2009年5月21日患者又因“腹痛伴呕吐8小时”再次入住该院，专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部见长约18cm陈旧性手术疤痕，腹肌稍紧张，以下腹部压痛较明显，无明显反跳痛，Murphy（—）。肝脾肋下未触及，腹部未触及结节及包块，肝浊音界正常，腹部无移动性浊音，肝区、肾区均无叩击痛，肠鸣音减弱，无气过水音。血液常规检查：WBC13．01X10’／L、N36．70％、L10．50％、RBC5．10X10”／L、HGB143g／L、PLT228＊10。立位腹部平片诊断意见：胃大切术后改变，无肠梗阻征象。考虑患者术后2月余出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门无排气排便等肠梗阻症状，予以预防感染、禁食、胃肠减压、抑酸及对症支持治疗。5月23日早晨患者仍未见有肛门排气排便，出现腹部疼痛加重伴头晕、眼花，查BP85／55mmHg，经扩容等治疗后BPl00／65mmHg，当天下午18时予肌注曲马多后腹痛

有所缓解，查：血淀粉酶3784U儿，尿淀粉酶32000U几，血液常规：WBC3．66X10”几、N66．10％、l15．80％、RBC6．62X10’’几、HGB190g几、PLT234X10’几，腹部B超：1、胆囊增大，胆囊内沉渣样物；2、胰腺增大并胰管稍扩张；3、肠管扩张；4、腹腔积液。立即使用生长抑素抑制胰腺分泌。胃肠减压11小时引出30ml咖啡样物，腹腔穿刺液淀粉酶测定值为12594U几，血生化检查提示高钾、低钙，血气分析提示酸中毒存在，明确诊断为重症急性胰腺炎。5月25日腹腔引流液呈褐色，继续原治疗方案加大抗感染及对症支持处理。5月26日床边胃镜提示输入袢梗阻并局部有缺血坏死，腹腔引流管引出大量褐绿色液体，当晚行剖腹探查、肠粘连松解、部分空肠坏死切除修补、空肠侧侧吻合、十二指肠引流、腹腔冲洗引流术，术中见腹腔内广泛粘连，有约1000ml黄色混浊腹水，原胃空肠吻合口处、空肠输入段及横结肠均与大网膜粘连成团引起局部牵拉，同时在空肠输入段肠系膜后方可触及横结肠中段内一约4X4．5em的粪块，造成空肠输入段明显扩张，自Treit2韧带始空肠侧壁呈螺旋形坏死、发黑，长约12cm，宽1．Ocm--2．5em不等，探查胃空肠吻合口无狭窄，原十二指肠残端处粘连致密，无残端瘘，空肠输出段肠壁水肿、增厚、无梗阻征象。术中诊断：l、部分空肠坏死；2、粘连性肠梗阻；3、胃大切术后。术后患者全身炎症反应有所减轻，但出现急性肾功能衰竭，多次行血液净化等治疗，患者肾功能指标有所好转，6月5日出院，出院诊断：1、部分空肠坏死；2、粘连性肠梗阻；3、毕氏II式胃大部分切除术后：4、重症急性胰腺炎；5、急性肾功能衰竭：6、感染性休克。出院时情况：神清，诉上腹部隐痛，无发热、呕吐等，生命体征正常，心脏听诊无异常，两肺呼吸音粗、可闻及湿性罗音，腹软，上腹部及术口旁轻压痛，无明显反跳痛，腹部术口愈合可，腹腔引流管、十二指肠引流管通畅。

2009年6月5日21时许转入被告医科大一附院，查：T38‘C、P90次／分、R24次／分、BPl40／80mmHg，神清，呼吸急促，中度贫血貌，两肺呼吸音粗、闻及少许湿性罗音，两下肺呼吸音弱，以右下肺为甚，全腹轻压痛，无反跳痛，未闻及肠鸣音。血液检查：WBCll．9X10’／L、RBC3．4X10’’／L、HGB87g／L、PLT129X10’／L，BUN26．9mmol／L、Cr220umol／L，总胆红素24．8umol几、谷丙转氨酶7u几，血淀粉酶138u几。诊断：l、胃大部分、部分空肠切除术后；2、腹腔感染；3、急性肾功能衰竭。经改善肾灌注、抑酸、抑酶、抗感染、纠正酸碱及水电解质紊乱等治疗，患者病情有所好转。6月11日出现呕血，腹部术口有较多暗红色血性液渗出，考虑为手术吻合口出血，经加强止血、补充血容量等处理，病情逐渐控制，术口渗血逐渐减少，停血液净化治疗后，患者肌酐水平相对平稳。6月20日凌晨1时患者出现进行性血压下降，予对症处理后于6时30分行剖腹探查术，术中见肠管扩张，肠腔内充满血块及血液，肝脏肿大，肝右下局部有窦道样道有血性液流出，肝下缘与肠管等组织粘连成片状，肠管与腹壁粘连，局部肠管粘连成团，小肠管部分与盆腔粘连成块并呈紫黑色，系膜动脉搏动消失。分离粘连肠管，发现肝右下窦道样道与十二指肠残端相通并流血不止，术中胃镜从十二指肠残端处进入肠管检查，见肠腔充满血液，吸净又流出，未找到出血点，术中不停输血及使用升压药，但患者血压一直不升、不稳定，会诊决定终止手术。6月21日凌晨1时26分患者呼吸心跳停止，经抢救无效于当天1时56分临床死亡。死亡诊断：1、上消化道大出血并失血性休克；2、肠粘连、肠瘘、肠坏死：3、腹腔感染；4、急性肾功能衰竭；5、肺部感染；6、空肠吻合术后。

本案在审理过程中，经被告民族医院、医科大一附院申请，本院委托南宁市医学会对本医患纠纷病案进行了医疗事故技术鉴定。南宁市医学会经组织专家鉴定，于2010年11月9日作出了南宁医鉴（2010）39号《医疗事故技术鉴定书》，认为被告民族医院的诊疗行为没有违反诊疗规范：1、医方对患者作出的十二指肠溃疡并不全梗阻、非萎缩性全胃炎（充血渗出型）伴胃窦糜烂的诊断依据充分，患者有明确的手术指征，术前医方履行了知情告知义务。手术后患者顺利恢复出院；2、患者手术后两个月出现粘连性肠梗阻（输入袢梗阻）、肠坏死以及继发出现的胰腺炎是该手术罕见的并发症，患者有明确的再次手术指征，医方对手术时机及方式的选择恰当；3、患者存在感染中毒性休克，有使用“泰能、万古霉素”的指征，在使用上述药物之前患者已有急性肾功能衰竭的表现，其肾功能衰竭为感染性休克引起。二、被告医科大一附院的医疗行为不存在过错；三、患者死亡为感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克所致。结论为：本病例不属于医疗事故。

原告对南宁市医学会的鉴定结论不服，申请进行医疗过错司法鉴定。为进一步查明案情，本院委托广西公明司法鉴定中心对被告医院医疗行为有无过错进行司法鉴定，该中心于2011年12月5日出具《退案函》，以患者黄某死亡后未进行尸体解剖病理检验，其确切的死因缺乏尸检病理材料印证为由，作退案处理。

本院认为：医疗机构和医护人员承担的职责是为病患解除病痛、治疗疾病，责任重大，故在实施医疗行为的过程中应极尽谨慎、勤勉之义务，极力避免损害发生，这也是一种最高的注意义务。虽然本案医患经南宁市医学会鉴定不构成医疗事故，但是否构成医疗事故不是认定医疗损害赔偿责任的必要条件，而医疗事故技术鉴定书作为鉴定结论的一种，仅仅是民事诉讼证据的种类之一，而并非定案的必然证据。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，则应依法确定医疗机构应承担民事责任。具体至本案中，南宁市医学会鉴定结论认为“医方对患者作出的十二指肠溃疡并不全梗阻、非萎缩性全胃炎（充血渗出型）伴胃窦糜烂的诊断依据充分，患者有明确的手术指征”，但根据查阅人民卫生出版社《外科学》第6版关于《十二指肠溃疡的外科治疗》载明：对无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，外科手术治疗的适应症为：（1）、十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。（2）经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固溃疡需要外科治疗。（3）溃疡病程漫长者，为避免过度延长内科治疗时间而增加出现严重并发症的危险，有以下情况之一者，可考虑手术治疗：溃疡病史较长、发作频繁、并发症严重；纤维胃镜观察溃疡深长、溃疡底可见血管或附有凝血块；X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者；既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。而黄某入院时没有一项符合以上手术适应症，故南宁市医学会认为“患者有明确的手术指征”显然缺乏医学依据。其次，南宁市医学会认为“患者存在感染中毒性休克，有使用“泰能、万古霉素”的指征，在使用上述药物之前患者已有急性肾功能衰竭的表现，其肾功能衰竭为感染性休克引起”。但根据医学原理，暂且不说急性肾功能衰竭是什么原因引起，一旦发现患者肾功能衰竭后，仍使用“泰能、万古霉素”等肾功能损害药，无异于给患者“火上浇油”，导致急性肾功能衰竭加重。南宁市医学会认为患者“有使用泰能、万古霉素的指征”，显然违背医学原理。而该结论也未对本病案中使用泰能、万古霉素等肾功能损害药的合理性及必要性作出明确和详细的说明。再次，被告民族医院诊断患者有“重症急性胰腺炎”，也按“重症急性胰腺炎”处理，南宁市医学会的鉴定结论亦认为胰腺炎是该手术罕见的并发症，但自患者转入被告医科大一附院后，从入院诊断到死亡诊断均没有出现“重症急性胰腺炎”的诊断，也没有按“重症急性胰腺炎”治疗，两被告医院在同一病案诊断上存在如此大的差别，不能排除有误诊误治的情形，而南宁市医学会对此亦未作出说明。综上，南宁市医学会的上述鉴定结论依据并不充分，本院不予采信。根据上述分析结果，本院认为被告民族医院对患者黄某实施的医疗行为存在一定的过错，应承担相应的赔偿责任，被告医科大一附院则无证据显然其具有过错，无需承担赔偿责任。至于被告民族医院的责任大小，综合考虑患者黄某自身疾病因素、个体差异以及医学难度等因素，从衡平医患双方利益的角度出发，本院确定被告民族医院应就患者黄某死亡的结果承担60%的责任。

关于赔偿费用的认定。1、医疗费，黄某前后治疗花费医疗费合计269060.23元，有门诊病历、费用清单及医疗费票据相证实，本院予以确认，按被告民族医院承担60%的责任计，被告民族医院应赔偿161436.13元。2、死亡赔偿金，参照广西上一统计年度城镇居民人均可支配收入14146元，计算20年，本院确认为282920元。按被告民族医院承担60%的责任计，被告民族医院应赔偿169752元。3、丧葬费，参照广西上一统计年度职工月平均工资2138元，计算6个月，本院确认为12828元。按被告民族医院承担60%的责任计，被告民族医院应赔偿7696.80元。4、住院伙食补助费参照每天40元的标准，按住院治疗天数45天计，本院确认为1800元。按被告民族医院承担60%的责任计，被告民族医院应赔偿1080元。5、被扶养人生活费。参照广西上一统计年度城镇居民人均消费性支出9627元的标准，按被扶养人黄某邦、农某雯的年龄及扶养人数计算，本院确认为154032元。按被告民族医院承担60%的责任计，被告民族医院应赔偿92419.20元。6、交通费，根据就医往返的必需，原告主张交通费支出500元，未超出合理范围，本院予以确认。按被告民族医院承担60%的责任计，被告民族医院应赔偿300元。7、精神损害抚慰金。根据被告民族医院的过错程度，原告主张赔偿精神损害抚慰金30000元过高，本院酌情调整为10000元。8、复印费、查询费不属于必要的损失范围，本院不予支持。

综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：

一、被告广西壮族自治区**医院赔偿原告黄某邦、农某雯、孟某医疗费161436.13元、死亡赔偿金169752元、丧葬费7696.80元、住院伙食补助费1080元、被扶养人生活费92419.20元、交通费300元及精神损害抚慰金10000元，合计442684.13元；

二、驳回原告黄某邦、农某雯、孟某的其他诉讼请求。

案件受理费11295元（原告已预交），由原告黄某邦、农某雯、孟某负担4595元，被告广西壮族自治区**医院负担6700元。

上述义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与本院同级的被执行财产所在地的人民法院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或南宁市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院。同时在上诉期满之日起七日内预交上诉案件受理费用，逾期未预交又不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。

审　判　长　　覃若鹏

人民陪审员　　李秉鸿

人民陪审员　　刘设海

二〇一三年十月二十日

书　记　员　　罗　媛

医疗损害责任纠纷