甘肃省白银市白银区人民法院

民事判决书

（2014）白民三初字第156号

原告常某某，女，汉族，生于19**年**月**日，农民，住景泰县。

委托代理人彭聚钊，系甘肃开诚律师事务所律师。

被告某某人寿保险股份有限公司白银中心支公司，住所地位于白银市白银区。

负责人马某某，系该公司总经理。

委托代理人冉某，系某某人寿保险股份有限公司甘肃分公司员工。

委托代理人金某，系某某人寿保险股份有限公司白银中心支公司员工。

原告常某某诉被告某某人寿保险股份有限公司白银中心支公司（以下简称某某白银支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年4月24日立案受理，依法由审判员张乾香适用简易程序，于同年5月19日在本院第五调解室公开开庭进行了审理。原告常某某及委托代理人彭聚钊、被告委托代理人冉某、金某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告常某某诉称，2009年6月1日，原告经被告单位业务人员推荐从被告处购买了人身保险，签订了人身保险合同，在主险的基础上附加安享重疾保险，其中保险费140元／年，原告均依约交纳保险费。2013年7月24日，原告因左胸部疼痛住入白银市第二人民医院治疗，2013年7月24日，原告因病情发生变化转入兰州军区兰州总医院治疗，经兰州总医院诊断，原告患有先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压。随后经诊断治疗对原告进行了房间隔缺损修补的手术，原告治愈出院后，去被告处申请理赔，被告拒绝理赔。现向法院起诉，请求判令被告向原告赔付重大疾病保险金28000元，并由被告承担本案全部诉讼费用。

被告某某白银支公司辩称，1、原告的诉讼请求没有合同依据，根据双方签订的某某附加安享重大疾病保险条款的约定，重大疾病包括恶性肿瘤，急性心肌梗塞等32种疾病，但原告的先天性心脏病房间隔缺损、肺动脉高压均不在合同约定的32中重大疾病之中，所以被告不予理赔符合双方合同的约定；2、双方签订的合同中某某附加安享重大疾病保险条款是报经中国保险监督委员会备案的条款，符合法律法规的规定，被告不予理赔并无不妥。故请求法院驳回原告的诉讼请求。

经审理查明，2009年6月1日，原告经被告单位业务人员常靖珠（系原告妹妹）推荐与被告签订了保单号为02013576的《某某人寿个人寿险投保单》，保险单生效日2009年6月3日，每期保费1820元，交费期间15年，保险金额28000元。2013年7月10日至7月18日，原告因左胸部疼痛在白银市第二人民医院住院治疗，诊断为：1、肋间神经痛，2、先天性心脏病、房间隔缺损、心脏扩大、心功能Ⅱ级，医生建议到上级医院进行手术治疗。同年7月24日至8月6日，原告在兰州军区兰州总医院住院治疗，出院诊断为：1、先天性心脏病、1.1房间隔缺损1，2、肺动脉高压（中度）。原告出院后，向被告申请理赔，被告以“不符合保险合同中的保险责任约定，对某某附加安享人生重大疾病保险我公司不同意承担保险责任”为由拒绝理赔，为此酿成纠纷。对上述事实，双方当事人均无异议，予以确认。庭审中，被告委托代理人认为原告所患的先天性心脏病、肺动脉高压（中度），不符合某某人寿保险股份有限公司《某某附加安享人生重大疾病保险条款》约定的9.21（32种重大疾病中的第21种疾病）严重原发性肺动脉高压，该病的标准是“达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级”，而原告的心功能为Ⅱ级，故原告的病不是保险条款约定的重大疾病，不属于被告理赔范围。被告未提交向原告特别告知上述免责保险条款约定的32种重大疾病和免责条款内容的证据。

本院认为，2009年6月1日，原告与被告签订的保单号为02013576的《某某人寿个人寿险投保单》是双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，为有效合同，对双方当事人均具有约束力。双方在签订合同时，被告应明确向原告履行告知《某某附加安享人生重大疾病保险条款》约定的32种重大疾病，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中的保险条款并没有上述法律规定的文字、字体、符号，所以本案被告未尽到提示和说明义务，故被告的辩称观点不予支持；被告应履行保险义务，即原告要求被告赔付重大疾病保险金28000元的主张有合同约定，理由正当，证据充分，本院予以支持。综上所述，依照《《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥》若干问题的解释（二）第十一条的规定，判决如下：

被告某某人寿保险股份有限公司白银中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告常某某赔付重大疾病保险金28000元。

如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理250元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。

审判员　张乾香

 二〇一四年六月二十四日

书记员　刘　杰

合同纠纷