劳动争议申请书范本

发表于:2015-03-18阅读量:(2767)

申请人:        ,性别:            ,民族:     ,住址:     ,身份证号码:      , 手机:       。

被申请人:       ,法定代表人        ,住址:     ,工商营业执照:          ,电话               。

申诉请求: 

一、请求依法判令被申请人支付申请人住院医疗费元;

二、请求依法判令被申请人支付申请人住院伙食补助费元;

三、请求依法判令被申请人支付申请人住院护理费元;

四、请求依法判令被诉申请人支付申请人停工留薪期工资元。    

事实和理由:

_____年_____月_____日,申请人经介绍,到被申请人单位工作,双方约定工资为每月_____元,试用期_____个月。申请人正式上班,分配冲压件车间从事冲压工作。_____年_____月_____日时许,申请人在操作冲压机工作中,发现脚踏开关失灵,即请电工修理,当场试验脚踏开关失灵,遂拆卸开关,拆卸中冲压机突然下落,将正在现场的申请人左手压伤,当即被送往医院急症部就诊。住院期间由其妹护理,被申请人仅支付医疗费_____元。_____日经医院同意申请人出院休养,医院开具的证明显示,申请人应休假一个月,出院实际结算医疗费_____元。  申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。

_____年_____月_____日申请人向劳动和社会保障局提出工伤认定申请。  _____年_____月_____日天津市南开区劳动和社会保障局下达《工伤认定书》,认定申请人受到的伤害为工伤,然至今被申请人拒绝支付相关工伤费用。   

综上所述,被申请人招用申请人,双方形成事实劳动关系,被申请人未与申请人签订劳动合同,未缴纳社会保险,未进行岗前安全教育,未按照规定支付工伤费用,住院期间未支付申请人本人工资,未全部支付住院医疗费,未支付住院伙食补助费,未派员到医院护理,双方就上述事项多次交涉未果。申请人特向天津市南开区劳动争议仲裁委员会提起仲裁,依据国务院《工伤保险条例》的规定,请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费______元;住院护理费_____元; 停工留薪期工资_____元。

此致

劳动争议仲裁委员会     

申请人:                 

      _____年_____月_____日     

    

 

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