范本：

                                                               劳动和解协议

甲方：___________________________

公司地址：______________________

法定代表人：____________________

乙方： _______ 女,___族,____年____月_____日出生

住所地：____________________

身份证号：__________________

乙方于2008年进入甲方单位工作，系甲方合同制雇员，并入住甲方员工宿舍。2010年6月17日晚23时（此时乙方已下班）乙方上厕所时在厕所不慎跌到，至杭州市余杭区第一人民医院就诊。经医院诊治，乙方系右股骨颈骨折，至2010年7月8日，乙方返回户籍所在地怀宁县中医骨伤医医院高河院区治疗，并修养。

由于乙方在甲方工作期间，并未缴纳社会保险，因此双方就此意外事件产生后导致的纠纷进行了协商解决，现双方达成如下调解协议：

一、甲方应支付乙方因此次意外事件受伤治疗产生的一切医疗费用，截至协议签订当日，双方一致认定医疗费用为15800元，其中甲方已于治疗期间支付10000元，其余5800元甲方应在协议签订之日起一周内支付；

二、根据《关于贯彻执行<华人民共和国劳动法>若干问题的意见》第59条的规定，职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于最低工资标准的80%，乙方进入甲方工作满一年，因此有最少三个月的治疗期（2010年6月17日至2010年9月16日），双方达成一致同意支付乙方医疗期内最低工资的80%，共计2640元；

三、医疗期结束后甲方要求解除与乙方的劳动合同，并同意支付一个月的基本工资1100元作为经济补偿，乙方同意接受。

此调解协议一式三份，自双方签订之日起生效，甲方应支付给乙方的费用共计9540元应于协议签订之日起一周内支付，支付后双方此纠纷就此解决，乙方不得以同一事实和理由请求甲方再支付其他费用。

如有一方违反协议约定，双方都有权利重新就此纠纷请求劳动仲裁。　　

甲方：____________                乙方：____________

日期：___年____月____日           日期: ___年____月____日

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